투석 교육상담수가 현실화,학회 노력과 환자 목소리 있어야

비용효과적 합리적 투석위해 대한신장학회 할 일 많아

투석 환자 교육상담수가를 현실화하려면 학회 차원에서 표준프로토콜을 만들어 실행하고,국회 공청회에서 이슈화 하는 등의 노력과 환자의 목소리가 더해 져야 한다는 조언이 있었다.

연간 건강보험에서 2조원이 투입되는 혈액투석의 비용효과적 합리적 투석을 위해서는 대한신장학회가 할 일이 많아 졌다. 

경북대학교병원과 서울대학교병원이 주관하고, 건국대학교 의학전문대학원이 주최한 '만성 콩팥병 환자들의 합리적 투석방법 선택을 위한 정책 공청회'가 20일 13시30분부터 17시까지 서울대학교 임상시험센터 강당(의생명연구원 1층 강당)에서 개최됐다.

1부에서 ▲투석의 글로벌 트랜드와 outcomes, 김용림 교수(경북대학교병원 신장내과) ▲혈액투석 및 복막투석 경제성 평가 결과 및 정책적 제언, 이건세 교수(건국대학교 의학전문대학원) ▲혈액투석 의료 이용 햔황과 향후 질 평가  방향성 양기화 위원(건강보험심사평가원 상근평가위원) 등 주제 발표가 있었다.

이어 패널토론 및 자유토론이 이어졌다.

패널토론에는 ▲김연수 이사장(대한신장학회) ▲이강희 과장(질병관리본부 만성질환관리과) ▲김석현 센터장(한국보건의료연구원 국민건강임상연구 코디네이팅센터) ▲이동우 사무관(보건복지부 보험급여과) 와 주제 발표자 등이 참여했다.

패널토론에 뒤늦게 도착한 이동우 사무관은 투석 환자 교육상담수가를 현실화하려면 학회 차원에서 표준프로토콜을 만들어 실행하고 국회 공청회로 이슈화 하는 노력과 환자의 목소리가 더해 져야 한다고 조언했다.

이 사무관은 “늦어 죄송하다.”면서 “투석 수가는 의료급여 환자라서 건강보험 수가와 다르게 적용된다. 사무장병원이 하고 있는 투석 부분을 고민하면 수가가 해도 손해나면 사무장병원을 유인할까? 사무장 유인은 사법적 영역이다. 그런 측면 보다는 독려하는 차원에서 수가를 고민 중이다. 환자상담수가에서 중증도 차등화가 질본 쪽에서 논의되고 있다.”고 했다. 

이 사무관은 “상담수가는 여러 논의가 많았다. 만성질질환자 상담수가는 높다. 교육상담료 수가의 적정화 논의로 들어가면 암환자부터 다양한 상담수가가 있다. (투석 교육수가를 주장할 경우) 이를 고려해야 한다. 암 환자 교육수가는 높은 수준에 속한다. 교육상담료가 의료보장과로 넘어갔다. 그나마 교육상담료에 필요한 보상을 위해 노력했었다.”면서 “중증도차등수가는 논의에서 다르지만 예전부터 있다. 행위별수가 자체에 대해 근본적 고민이 들어가야 한다. 질병에 관계된 수가로 하려면 포괄수가다. 행위별에서는 성립이 어렵다. 질병중증도는 질병단위 고민이다.  합리적으로 제안해 달라. 또한 고민 해달라. 행위별수가가 동일하다면 그나마 대상자로 고려되는 분야는 소아이다. 예외적 가산 외에는 차별성을 인정 않는다.”고 설명했다. 

그러면서 이 사무관은 “그 외에 평가기관 차등화, 환자, 아웃컴지표 등 표준화모델을 제시해달라. 그러면 필요한 수가를 드린다. 가장 중요한 거는 예외적인 거는 어렵다. 다양하지만 가장 에버리지 스텐다드한 행위에 수가가 된다. 고려해 달라. 그러면 적정하게 보상 받는 전략에 도움이 될 거다.”라고 했다.

특히 이 사무관은 “수가를 현실화하려는 활동을 해야 한다. 수가를 만들기 위한 전략은 그것 밖에 없다. ‘현장에서 내가 하고 있는데 적절하게 보상 못 받는다. 네가 줘야’와 다르다. 활동하고 있다가 제일 중요하다. 병원 경험은 받아들여지지 않는다. 학회에서 표준프로토콜을 만들어 접근하는 게 지지를 받는다. 가장 강력한 게 환자다. 당뇨는 당뇨학회보다 환자들이었다.”면서  “그러나 환자가 심평원에 항의 전화하는 것은 효과적이지 않다. 전략은 점잖게 해야 한다. 감정적이면 안 통한다. 예를 들면 환자들이 ‘이 건강보험 수가를 보장해줘서 도움 받게 해 달라’ 정도로 해야 한다. 학회의 노력과 환자의 목소리 더해지면 좋을 거다. 전략 팀이다.”라고 언급했다.

앞서 패널 토론의 첫 입을 연 대한신장학회 김연수 이사장(서울대병원 신장내과)은 투석 환자가 자신에 맞는 투석 방법을 선택하도록 교육을 강화하고자 한다고 했다.  

김연수 이사장은 “의료계 내에서는 물론이고 국민도 투석을 어떻게 알고 있는지가 중요하다. 투석을 혈액투석이라고만 생각하는 국민이 많다. 국민 중에는 복막투석에 대한 인식에서 잘못 알고 있기도 하다.”면서 “이번 기회를 계기로 대한신장학회는 앞으로 각 투석방법이 가진 효과와 삶의 질에 미칠 영향 등을 홍보하고자 한다. 투석 환자가 본인 생활에 맞는 투석을 선택할 수 있도록 교육을 강화할 것이다.”라고 다짐했다.

이강희 과장은 질병관리 관점에서 첫 복막투석 환자의 교육 문제가 중요하고, 기존 혈액투석 환자의 관리가 이제는 환자등록으로 체계적으로 진행돼야 한다고 제안했다.

이강희 과장은 “질병정책 관점에서 말하고자한다. 결핵 정신보건 구강보건 등 시작은 법적 체계를 초기에 갖춰 진행되는 사업이고, 체계가 있다. 또 한편으론 떠오르는 질환도 관리 체계가 만들어 진다. 대표적으로 암 심혈관질환 관리 등이다. 그런데 관련 사업이 만들어 진 다음에 어떤 질환을 어떻게 관리할 것인가가 형성돼 있지 않다.”면서 “대표적인 게 투석이다. 투석은 환자 본인비용이 엄청 들어가 2000년 초에 집이 망한다고 했다. 그래서 정부가 투석을 희귀만성질환치료로 전환해서 환자 부담이 해결됐지만, 그 이후 관심에서 사라졌다. 계속 고려되지 않았다. 그래서 복막투석이 더 경제적이거나 환자교육 체계 제안은 앞서 전문가 의견은 예전부터 있었다고 본다. 드러나지 않고 제안되지 않았다.”고 언급했다.

이 과장은 “이번 공청회 이슈를 통해 (그간 물밑에서 논의돼 온 문제와 방안을) 현실화하는 작업이 필요하다고 생각한다. 특히 혈액투석에 관한 양규화 위원의 주제발표와 관련된 애기를 하고자 한다. ‘환자 등록에 의한 투석평가체계’는 1개 기관의 관심과 노력으로 구성하기는 어렵다.”면서 “내용이 이슈화되려면 복지부 질병관리본부 등이 참여해야 한다. 또 어떻게 작동 하느냐 문제에 봉착한다. 오늘 공청회에 자리한 만큼 합리적 복막투석과 혈액투석의 정책 방향을 위해 방안을 고민했으면 한다. 정책 제도 네트워크가 구성돼 시발점이 되는 것이 필요하다.”고 제안했다.

김석현 센터장은 혈액투석과 복막투석의 합리적 사용을 위해서는 결국 의료시장 구조와 시스템이 개혁돼야 한다고 했다. (2017년말 기준으로 혈액투석은 92%, 복막투석은 8%를 점유했다. 2016년말 91%, 9%에서 복막투석이 약 1% 포인트 줄었다. 편집자 주)

김 센터장은 “오늘 공청회가 의사결정에 단초가 되고 정책 전환으로 가기를 바란다. 그런데 이건세 교수가 주제에서 애기했지만 혈액과 복막의 이펙트 차이가 의학적 결과만으로 정책 변화를 가져올 정도로 큰 차이는 아니다. 내셔널 레지스트리처럼 계속 관찰하는 것과 달리 정책 관련이다. 의료시스템의 구조 변화 차원에서 접근해야 한다.”고 언급했다.

김 센터장은 “비슷한 효과성 가지고 HD(혈액투석) 쪽만 간 거는 결국 의료시장 구조와 시스템이다. 이를 변화 시키려면 보험과 시장구조의 문제점이다. 즉 행위별수가제이다. 의사 판단에 의한 교육에 대한 수가가 녹여져 있지 않기 때문이다. 이 때문에 시장에서 이러한 한쪽으로 기우는 현상을 보인다.”면서 “오늘 논의로 의료구조 변화를 제기하는 단초가 되면 좋겠다. 보험구조와 사용구조에 대해 좀 더 현명하게 근본적인 개혁은 어떨까? 문재인 케어를 말했다. 보장성의 커버리지를 높인다고 말해서 높여지는 게 아니다. 어떤 식으로 하냐가 중요한다.”고 지적했다.