투석에 건강보험 2조 투입, 합리적 투석방법은?

요양병원 질 관리, 투석 교육상담수가, 혈액투석 적정성평가 등 ‘이슈’

국민건강보험에서 투석에 해마다 약 2조원이 들어가는 시대가 됨에 따라 혈액투석과 복막투석의 비용효과성을 살펴보니 복막투석이 경제성이 있었다. 하지만 투석환자가 초기에 혈액투석 혹은 복막투석을 합리적으로 선택하도록 하는 과정에서 집중적으로 의사가 교육하는 교육상담수가는 시행되지 않고 있어 문제라는 지적이다 .

또한  투석하면 집이 망한다고 했지만 2000년 초에 희귀만성질환치료로 환자 본인부담이 10%로 해결 된 이후 관심에서 사라졌다. 그런데 고령화와 고혈압 당뇨로 최근 투석 인구가 2배로 늘면서 ▲요양병원 투석 질관리와 사무장병원의 기업형 투석 ▲혈액투석 적정성 평가의 기간 연장과 투석평가체계 구축 등이 지적되거나 제안됐다.

경북대학교병원과 서울대학교병원이 주관하고, 건국대학교 의학전문대학원이 주최하는 '만성 콩팥병 환자들의 합리적 투석방법 선택을 위한 정책 공청회'가 20일 13시30분부터 17시까지 서울대학교 임상시험센터 강당(의생명연구원 1층 강당)에서 개최된 가운데 주제 발표자들이 이같이 지적하거나 제안했다.

이날 1부 주제발표는 3개가 있었고 이어 2부 패널토론이 진행됐으며, 마지막으로 플로어 질의응답 순으로 진행됐다.

1부에서 ▲투석의 글로벌 트랜드와 outcomes, 김용림 교수(경북대학교병원 신장내과) ▲혈액투석 및 복막투석 경제성 평가 결과 및 정책적 제언, 이건세 교수(건국대학교 의학전문대학원) ▲혈액투석 의료 이용 햔황과 향후 질 평가  방향성 양기화 위원(건강보험심사평가원 상근평가위원) 등 3명의 주제 발표가 있었다.

◆ 각 나라마다 혈액과 복막 투석의 경제성평가 거친 후 시행하는 추세

김용림 교수(경북대학교병원 신장내과)는 ‘투석의 글로벌 트랜드와 outcomes’를 주제로 발표하면서 우리나라에서 최근 들어 요양병원에서 투석이 늘고 있는데 질 관리가 필요하고, 각 나라마다 투석의 경제성 평가를 거친 후 시행에 들어가는 추세라고 언급했다.

김 교수는 “우리나라에서 투석 환자는 2010년 이후 일차의료기관과 대학병원은 줄고, 종합병원 특히 요양병원의 투석이 늘고 있다. 2016년과 2017년을 보면 일차의료기관은 42%에서 40%로 줄었고, 대학병원도 16%에서 15%로 줄었다. 하지만 종합병원은 42%에서 45%로 늘었다. 특히 종합병원에서 요양병원의 투석이 늘고 있는데 질관리에 주의할 필요가 있다.”고 했다.

김 교수는 “혈액투석과 복막투석에 대해 각 나라마다 경제성 평가를 거친 후 시행에 들어 간다.”면서 “특히 교육상담이 혈액투석과 복막투석에 주요한 역할을 한다. 일본의 예를 보면 투석 전에 매우 집중적인 환자 교육을 시행한다.”고 했다.

김 교수는 “일본의 복막투석 교육료는 1차 7만엔, 2차 4만엔, 유지교육 매월청구가능한 4만원으로 상당히 높은 수준이다. 혈액투석 도입 교육료도 금년 4월부터 추가됐다. 혈액투석 교육료는 투석 전 Shared Decision Making 시행이 필수이다. 과거 12개월 동안 복막투석 진료 경험 여부에 따라서 수가가 다르게 적용된다. 판단 기준은 복막투석 진료비를 최근 12개월 동안 1회 이상 청구한 적이 있는 지 확인한다.”고 소개했다.

◆ 복막투석이 가성비 높아 당연히 비용효과적이지만 교육상담수가 없어

이건세 교수(건국대학교 의학전문대학원)는 ‘혈액투석 및 복막투석 경제성 평가 결과 및 정책적 제언’을 주제로 발표하면서 연구 결과 복막투석이 가성비가 높아 당연히 비용 효과적 이지만 교육상담수가가 없는 것은 문제라고 지적했다.

이 교수는 “요즘엔 개인 요양 역량도 강화됐다. 그만큼 혈액투석 접근성이 좋아 졌다. 복막투석은 의사 입장에서는 외래환자가 오면 시간이 소요된다. 하지만 수가는 감기수가 수준이다. 병원에 이득이 없다.”면서 “그런데 농촌에서는 복막투석을 많이 한다. 농촌에는 혈액투석센터가 없기 때문이다. 복막은 사전 교육과 조치가 필요하다. 혈액과 복막의 투석 효과는 큰 차이가 없다 하지만 경제성 평가 결과를 보면 복막이 싸다. 경제성에서 가성비가 높아 당연히 비용효과적이다.”라고 언급했다.

이 교수는 “적어도 투석 전 환자 교육은 반드시 필요하다. 일본을 보면 혈액투석과 복막투석을 시작하기 전에 매우 집중적인 환자 교육을 시행한다. 투석 방법별 투석환자 도입 교육의 급여도 2018년 4월 의료수가가 개정됐다.”고 언급했다.

◆ 혈액투석 적정성 평가 연중해야…환자 등록으로 투석평가체계 구축을

양기화 위원(건강보험심사평가원 상근평가위원)은 ‘혈액투석 의료 이용 현황과 향후 질 평가  방향성’을 주제로 발표하면서 혈액투석의 적정성 평가 기간이 3개월에서 6개월로 늘었고 앞으로 1년 연중해야 한다는 의견이 있다고 하는 한편 투석환자 등록에 의한 투석평가체계 구축의 필요성을 제안했다.

양 위원은 “최근 혈액투석 적정성 평가를 보면 지난 2015년 5월에서 7월까지 5차 적정성 평가는 3개월간 진행됐다. 인력 장비 시설 등의 구조와 진료과정 및 결과 16개 지표와 모니터링 4개를 포함해서 평가했다.”면서 “문제는 3개월 평가 기간 동안 반짝 개선효과가 있었다. 실제 평가기간에만 투석이 늘었다. 그래서 2018년 6차 평가는 3월에서 8월까지 6개월간 진행됐다. 앞으로 연중 평가를 고려하고 있다.”고 소개했다.

양 위원은 “투석치료는 신장기능을 대체하는 치료로 평생을 유지하여야 한다. 투석비용이 환자당 연간 약 3천만원에 달하며 이를 90% 이상 국가가 부담하며, 최근 증가가 빨라 환자수가 10만명에 가깝다. 합병증으로 여러 기관을 전전하는 경우가 많으나 이의 관리가 어려워 중복검사, 오류차방의 위험성이 매우 높다. 유지 반복하는 투석 치료 특성상 비전문의의 치료의 위험성이 매우 크다.”면서 “투석환자의 국가적 별도 등록관리가 필요하다. 즉, 환자 등록에 의한 투석평가체계 구축이다. 건강보험심사평가원과 대한신장학회가 공동 운영하는 기구로 제안한다.”고 했다.