비용효과성 떨어지는 약, 본인부담 높여 선별급여

기준비급여 2022년까지 단계적 검토…얼비툭스주 위험분담재계약 2022년6월까지

비용효과성이 불명확하여 보험급여가 어려운 의약품에 대해 본인부담률을 높여 보험을 적용하는 선별급여제도를 도입하고, 기준비급여에 대하여 2022년까지 단계적으로 검토하여 환자들의 의약품 비급여 부담을 줄여나갈 계획이다.  

직결장암 및 두경부암 치료제인 얼비툭스주에 대한 위험분담재계약 협상에 따라 건강보험 급여적용이 2022년 6월까지 연장된다.

보건복지부는 6월 8일(금) 제9차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장: 권덕철 차관)를 열어, △상급병실 보험 적용 확대 및 중환자실 입원료 등 개선안, △약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정(안)을 의결하고, △의약품 기준 비급여(선별급여) 해소 추진 계획, △전문병원 의료질지원금 차등지급을 위한 평가계획 등을 보고받았다고 밝혔다.

◆ 의약품 비급여 해소 추진

의약품에서 발생하는 환자들의 비급여 부담을 경감하기 위한 ‘의약품 비급여의 급여화 실행계획’이 발표됐다.

건강보험 보장성 강화대책(‘17.8월)으로 도입된 ‘의약품 선별급여제도’의 실행 방안을 구체화한 것이다. 

선별급여제도는 비용효과성 등이 불명확하여 그간 건강보험 급여적용이 어려웠었던 의약품 중 사회적 요구가 높은 의약품을 대상으로 본인부담률 수준을 높여 건강보험을 적용, 환자의 약품비 부담을 감소시켜주는 제도이다. 구간을 보면 본인부담률 30%(암‧희귀질환 5, 10%) 외에 50, 80%(암‧희귀질환 30, 50%) 등이 추가됐다.

의약품의 비급여 부담은 크게 두가지(등재비급여, 기준비급여)로 분류할 수 있으며, 이번에 발표한 실행계획은 기준비급여 부담 해소를 위한 것이다. 등재비급여는 건강보험이 적용되지 않는 의약품 사용시 발생한다. 기준비급여는 보험 인정범위(적응증, 투여대상, 용량 등)를 제한하는 기준이 설정된 의약품을 기준 외 사용시 발생(전액본인부담)한다.

지난 2017년 5월 의약품에 적용되는 보험 급여기준 중 약 25%(415항목, 약 7,800여개 품목)에서 기준비급여 부담이 발생하고 있는 것으로 나타났다.

보건복지부는 기준비급여 부담이 발생하는 의약품 중 항암제는 2020년까지, 그 외 의약품은 2022년까지 검토를 완료할 예정이다. 검토 대상 의약품은 우선 필수 급여가 가능한지를 살피고, 필수 급여가 어려운 경우 선별급여 대상 여부 및 본인부담률 수준을 검토하게 된다.

의약품 검토 우선순위는 행위‧치료재료의 계획에 맞춰 의료취약계층, 중증질환(희귀질환 포함), 근골격계‧통증치료, 만성질환 순으로 진행할 계획이다. 아울러 의약단체‧전문학회 등 의견수렴을 통해 세부 사항을 조정하고, 건강보험 급여가 새로 적용(신규 등재)되거나, 식품의약품안전처의 허가사항 변경 등으로 의약품 사용범위(적응증)가 추가되는 사항을 지속적으로 반영하여 우선순위를 보완해 나갈 계획이다.

보건복지부는 “선별급여제도가 성공적으로 운영될 수 있도록 관련 전문가와 지속적으로 협의하고 업계와 적극적으로 소통하여 국민들의 의약품 비급여 부담을 신속하게 해소해 나가겠다.”고 했다. 

◆ 위험분담계약 약제 심의 

건정심에서는 위험분담계약을 통해 건강보험 급여가 적용되었던 ‘얼비툭스주(머크(주))’(직·결장암과 두경부암 치료)의 위험분담계약 재계약 여부에 대해서도 심의ㆍ의결했다.

위험분담계약 중 환급형(약제 청구금액의 일정비율을 제약사가 건보공단에 환급)으로 지난 2014년 3월부터 건강보험 급여를 적용해 오고 있다.

위험분담계약은 4년(최대 5년)간 건강보험 적용을 원칙으로 하며, 계약 종료 1년 전부터 재계약을 위한 평가(위험분담대상 여부) 및 국민건강보험공단과의 협상 등을 실시하게 된다.

얼비툭스주는 관련 규정 등에 따라 위험분담계약 재협상 대상에 해당하는 것으로 평가, 국민건강보험공단과 재계약 협상 등을 실시했다. 대체 가능하거나 치료적 위치가 동등한 제품ㆍ치료법 없으며, 생존을 위협할 정도의 심각한 질환에 사용하는 항암제ㆍ희귀질환 치료제이다.

또한 이번 위험분담 재계약 협상시에는 환자에 대한 안정적인 의약품 공급 등 환자보호 방안 등도 계약서에 반영했다.

보건복지부는 ‘약제 급여 목록 및 급여 상한금액표’ 고시를 개정(6.11.)하여 얼비툭스주의 건강보험 적용이 2022년 6월까지 연장 될 예정이라고 했다.