국립중앙의료원 "간호사가 마약 밀반출? 사실 아니다"

제보 아닌 자진신고로 사건 밝혀져

지난 4월 16일 국립중앙의료원(이하 NMC) 화장실에서 남자 간호사가 사망한 사건이 발생했다.

이와 관련하여 여러 언론에서 NMC의 응급실 마약류 의약품 관리 부실을 지적하자, NMC 측이 사실관계를 바로잡고자 기자들에게 협조를 요청했다.

NMC가 지난 4일 오후 4시 30분 'NMC 가든' 회의실에서 기자간담회를 열고 의약품 관리 부실과 관련하여 자체 감사결과를 발표했다.

결과 발표에 앞서 이종복 진료부원장(이하 이 진료부원장)은 "2015년 메르스 사태 당시 긴급으로 안심응급실 리모델링 공사가 2015년 9월 10일부터 12월 30일까지 진행됐고, 부득이하게 부서 내 자체 회의를 거쳐 응급실 간호사(이하 직원A) 차량에 공사 기간 잠시 의약품을 이동 · 보관했으며, 응급실 공사 완료 후 소지했던 의약품을 원위치했다. 그런데 뒤늦게 차량 처분을 위해 차량을 점검하는 과정에서 일부 유통기한이 지난 의약품 3개를 발견하여 직원A가 이를 자진 신고했다."라고 설명했다.

이 진료부원장은 "신고 당시는 전임 원장의 퇴임 직전 시기로, 당시 전임 원장 퇴임 후 원장 직무대행을 수행하던 진료부원장이 이를 보고 받았다. 지난해 12월 19일 진료부원장은 의약품 처리절차 부적정 등 마약류 의약품관리 실태 점검 · 보완 사유로 원내 감사를 즉시 지시했고, 이에 따라 감사를 시행 · 조치하여 본 사안이 완료됐다."라고 말했다. 

내부감사 결과 ▲잔여 의약품 반납 의무 · 보고 의무 미준수 ▲의약품의 관리소홀로 인한 위험 노출 ▲의약품의 부서 처리절차 부적정 ▲부서 관리책임자의 관리 감독 소홀 ▲의약품 원내 처리절차 부적정 ▲의약품 관리 시스템 강화 필요 등이 문제점으로 지적됐다.

이 진료부원장은 "직원A는 처방된 의약품을 투약하고, 남은 잔여의약품을 마약류 관리지침에 따라 반납해야 했으나 환자 긴급상황 및 손 · 망실을 대비해 페치딘 2앰플과 펜타닐 1앰플 등 3개의 앰플을 소지했다."라면서, "처방된 약품 중 투약 후 남은 잔여의약품을 반납해야 하지만, 당시 직원A는 반납 시 다른 액체인 생리식염수로 대체해서 만들어졌을 것이라고 대답했다."라고 했다.

의약품의 경우 투약 후 당일 또는 익일에 관리부서에 반납해야 하지만, 응급실 내 손 · 망실에 대비해 잉여의약품을 만들어 보관해왔다고 했다.

이 진료부원장은 "2015년 메르스 사태 당시 응급실 리모델링 공사로 인해 임시 응급실 공간이 협소하여 의약품을 보관하기 곤란한 까닭에 부서 직원들과의 협의를 통해 공사 기간 직원A가 보관하다가 공사 완료 후 소지했던 의약품을 원위치하는 과정에서 일부 의약품이 누락된 사실을 몰랐다."라면서, "지난해 9월경 자동차 처분을 위해 차를 점검하는 과정에서 누락된 의약품을 본인이 발견했음에도 2017년 12월 자진 신고 때까지 상당 기간 약품을 방치함으로써 사고 위험에 노출됐다."라고 말했다. 

또한, 응급실 의약품 취급자는 투약하고 남은 의약품을 절차에 따라 반납해야 하지만, 환자 응급상황 및 손 · 망실 발생 시 사용할 목적으로 잉여의약품을 보관한 사실이 확인됐다.

이 진료부원장은 "응급실 직원 간 잉여의약품을 일정 장소에 보관해 환자 응급상황과 손 · 망실에 활용하고자 공동 장소에 보관하는 행위와 관련해 의약품 관리체계에 문제가 있음에도 관리 · 감독하는 수간호사(이하 직원B)는 이를 알지 못했다고 진술했다."라면서, "이는 부서 직원을 관리 · 감독하는 보직자로서 관리 · 감독을 소홀히 한 책임이 상당히 있다."라고 지적했다.

의약품 원내 처리절차와 관련해서는 "직원A는 잉여의약품 방치 사실을 지난해 12월 18일 자진신고를 통해 상급자인 부서 수간호사에게 보고했다. 이에 대한 후속 조치로 2017년 12월 21일 간호부 행정사무실에서는 약제부 직원 입회하에 잉여의약품을 폐기했다."라면서, "사전 관련 법률에 대한 검토가 부족했고, 간호부가 정한 장소에서의 폐기절차가 부적정했다."라고 했다.

이 진료부원장은 마약류 취급자 교육을 연 1회 실시해야 함에도 이를 제때 수행하지 않았다고 했다.

이 진료부원장은 "취급자 주의 의무 강화를 위한 지침 준수와 재발 방지를 위한 잔여 마약 관리시스템 도입 및 대책 마련이 필요하다."라고 했다.

감사 처분은 ▲잔여 의약품 반납의무 및 보고의무 미준수 관련 징계 1건 ▲부서 간호책임자의 관리 · 감독 소홀 관련 경고 1건 ▲의약품 원내 처리절차 부적정 관련 부서경고 1건 ▲의약품의 부서 처리절차 부적정 관련 부서주의 1건 ▲의약품의 관리소홀로 인한 위험 노출, 의약품 관리 시스템 강화 필요 등 권고 2건 ▲약제부에 잔여 마약 관리 시스템 도입 통보 1건으로 진행됐다.

직원A의 경우 징계 조치, 직원B에게는 경고 조치가 이뤄졌다.

이 진료부원장은 "자체감사는 당시 원장 직무대행이었던 진료부원장의 요청에 따라 자체감사가 진행 · 종료된 사안이다. 그러나 금년 4월 응급실 간호사 사망과 관련해 현 원장 지시로 약품 관리 전반에 대한 프로세스 점검과 근본적 개선을 위한 '비상대책반 및 마약류 등 의약품 특별관리 TFT를 4월 19일부터 구성 · 운영하던 중 이 같은 감사 내용을 확인했다."라고 설명했다.

이어서 이 진료부원장은 "이 사실을 보건복지부와 공유했고, 당시 의약품 관리 책임자에 대한 인사조치를 실시했으며, 자체감사 결과에 대해 다소 문제가 있다는 것을 인지해 자체 감사보다는 수사요청이 필요하다고 판단해 경찰에 수사 의뢰를 했다."라고 말했다.

잔여 의약품 반납의무 및 보고의무 미준수와 관련해서는 임직원 행동강령 제6조(성실의 의무) 및 제8조(법규준수)를 위반했고, 이 같은 사항에 대해 상급자와 의논하지 않고 임의 처리했으며, 누락 사실을 제때 보고하지 않은 것은 복무규정 제8호(복종 의무 및 근무 기강의 확립)를 위반한 것으로 징계 처분이 적용됐다. 

한편, 이날 간담회에는 ▲이종복 진료부원장 ▲고임석 기획조정실장 ▲황해석 행정처장 ▲조준성 대외협력홍보팀장 등이 참석했으며, 정기현 원장은 불참했다.

정기현 원장 불참과 관련하여 이 진료부원장은 "이 자리에 안 나왔으면 좋겠다고 원장참모인 내가 건의했다. 정 원장은 이 건 외에도 복지부 사건, 낙하산 논란에 얽힌 상태로, '만일 이 자리에 원장님이 오시게 되면 그러한 점이 더 부각되어서 본원 이미지가 부정적으로 될 수 있다'라고 원장에게 말했다."라고 했다.

이 진료부원장은 "정기현 원장은 이 같은 사실을 간호사 사망 전까지 알지 못했다. 만일 사망하지 않았으면 단순히 감사 한 건으로만 넘어가고 수사로 이어지지 않았을 것이다. 최근 취임했기 때문에 사망 사건이 발생하면서 전에 발생한 사실을 인지했다."라고 말했다.

이어서 이 진료부원장은 "4월 16일 월요일 아침에 시신이 발견됐다는 보고를 받았다. 일찍 나와서 상황을 파악했는데 이미 경찰 수사가 들어간 상태여서 접근할 수 없었다. 당시에 경찰 수사에서 밝혀질 거라는 얘기를 들었고, 본원 입장에서는 좋은 사건이 아니므로 사실을 외부에 알리기보다는 단순히 사건 추이를 지켜봤다."라면서 "정기현 원장이 보직을 맡은 지 얼마 되지 않았기 때문에 프로세스가 약한 게 사실이며, 진료부원장으로서 보고해야 하는 사안인지조차 몰랐다."라고 해명했다.