‘키트루다’ 등 적응증 속속 늘어도 환자에 치료혜택 안 닿아…

면역항암제의 적시 치료혜택 위해서는 현 위험분담제 개선돼야…

위험분담제 계약 기간 내 급여 기준 확대의 제도적 장벽으로, 암환자들이 ‘키트루다’와 같이 빠른 기간 동안 적응증이 확대되고 있는 면역항암신약의 치료혜택을 적시에 받지 못하고 있다는 문제가 제기되고 있다.

근래 제약산업이 합성의약품 위주에서 바이오의약품 위주의 개발로 전환되며, 전 세계적으로 효과가 우수한 고가의 항암제나 희귀질환 치료제들이 하루가 멀다하고 탄생하고 있다.

하지만 이러한 고가의 신약들은 국내 선별급여등재 제도하에서 비용효과성을 입증할 수 없거나 급여 협상이 결렬돼 비급여가 되는 경우가 많아, 국내 환자들이 효과가 우수한 치료제의 혜택을 받지 못하는 사태가 발생하게 됐다. 

이에 보건당국은 우수한 치료제의 환자 접근성을 높이면서 동시에 국가 재정 부담을 완화하기 위해 ‘위험분담제도(Risk Sharing Agreement, RSA)’를 도입하게 된다.

‘위험분담제’란 약제의 효능, 효과나 보험 재정 영향 등에 대한 불확실성을 업체가 일부 분담하는 제도(2013년 12월 도입)이다.

위험분담제의 대상은 대체 가능하거나 치료적 위치가 동등한 제품 혹은 치료법이 없는 항암제나 희귀질환 치료제로서 생존을 위협할 정도의 심각한 질환에 사용되는 경우, 기타 약제급여평가위원회가 질환의 중등도, 사회적 영향, 기타 보건의료에 미치는 영향 등을 고려하여 부가조건에 대한 합의가 필요하다고 평가하는 경우에 해당된다.

현재 ‘키트루다’ 등 면역항암제가 이 제도를 통해 환자에 치료혜택을 제공하고 있다. 그러나 해당 면역항암제들의 적응증 확대 행보가 날로 이어지며, 위험분담계약 기간 내 급여 기준의 확대 요구가 증가하고 있다.

국내에서는 2016년 9월 이후 최초 계약 기간 내 급여 기준 확대가 가능해졌지만, 급여 등재까지의 기간이 너무 길어(위험분담제 도입 후 급여 등재된 품목 16건의 소요기간은 평균 999일) 시급을 다투는 환자들에게 적시에 치료혜택을 제공하지 못함으로써 제도의 도입 취지를 무색하게 하고 있다는 비판이 적지 않다.

26일 한국MSD 의학부 김영민 이사는 비소세포폐암 치료에서의 ‘키트루다’를 예로 들며, 현 위험분담제의 개선점에 대해 논의했다.

‘키트루다(성분명 펨브롤리주맙)’는 국내에서는 유일하게 비소세포폐암 1, 2차 치료에서 단독 혹은 병용 요법 모두 적응증을 획득한 치료제다.

최근에는 KEYNOTE-024 연구 결과를 통해 표준화학요법 대비 월등한 치료효과를 입증하며 1차 표준치료제로서의 입지를 다지기도 했다.

이전에 치료 경험이 없는 PD-L1 발현율 50% 이상이자 EGFR 또는 ALK 변이가 없는 진행성 비소세포폐암 환자 305명을 대상으로 키트루다와 백금기반 화학요법을 무작위 배정하여 비교 분석한 연구에서, 키트루다는 무진행생존률(PFS) 분석 결과 화학요법 대비 질환 진행 혹은 사망 위험을 50% 감소시켰으며, 전체생존률(OS) 분석 결과 화학요법 대비 사망 위험을 40% 감소시킨 것으로 나타났다(그림).

또한 KEYNOTE-001 연구를 통해 키트루다의 투여 시기에 따른 치료 효과를 살펴본 결과, 폐암 1차 치료에 키트루다를 투여하는 것이 2차 이상에서의 투여보다 객관적반응률이나 무진행생존기간 연장 효과에 있어 가장 좋은 결과를 보여줬다. 조기에 키트루다 치료를 진행하는 것이 환자의 치료 예후에 효과적임을 시사한 것.

하지만 이러한 모든 과학적인 근거에도 불구하고 현재 키트루다는 국내에서 2차 치료에만 급여가 적용되고 있다.

애초에 국내 의료전문가들은 키트루다 2차 치료 급여 적용 당시 1차 치료에 우선 적용하는 것이 환자의 치료효과를 극대화하는 방법임을 주장하며 아쉬워했지만, 현재까지도 1차 치료에서의 키트루다 급여 적용은 요원한 상황.

물론 키트루다가 1차 치료제로 급여 등재될 경우, 현재 비소세포폐암의 2차 치료제로 허가된 다른 면역항암제들의 입지가 위태로워질 것이란 우려도 있다.

때문에 현재 시행되고 있는 위험분담제의 개선 필요성이 점차 높아지고 있는 것이다. 현재의 기준에서는 대체제가 있을 경우 추가적인 위험분담제 적용이 불가능하고, 우선적으로 등재된 약제가 시장을 독점할 수 있는 위험성을 내포하고 있기 때문.

이렇게 적용 대상의 확대뿐 아니라 재평가나 사후관리 시 경제성평가의 반복 시행 문제와 보험 등재까지의 기간 단축 필요성 등 위험분담제 개선 요구가 지속적으로 제기되고 있다.

위험분담제의 취지가 ‘효과가 우수한 고가의 치료옵션에 대한 환자 접근성 향상’이니만큼, 빠르게 적응증 확장 중인 면역항암제들의 특수성을 반영해 좀 더 적시에 환자들이 치료혜택을 받을 수 있는 개선 방안이 논의되어야 할 때다.