만성질환, 무증상 등 '노인 질환'은 다르다

Cure뿐만 아니라 Care 측면에서의 접근 필요해

만성질환을 앓는 노인 환자를 통합적으로 케어할 수 있는 노인 의료 센터의 중요성이 강조되고 있는 가운데, 노인 포괄 평가, 노인 전문 병동 등을 활용해 체계적 · 포괄적 · 지속적 진료체계를 구축해나가야 한다는 전문가 의견이 제시됐다.

지난 9일 오후 1시 30분 건국대학교병원 의생명 연구동 지하 1층 강의실에서 개최된 '시니어친화병원 심포지엄'에서 서울대학교 의과대학 내과학교실 김광일 교수(분당서울대학교병원 노인병내과분과장)가 '병원 노인의료서비스의 과제와 발전방향' 주제로 발제했다.

노인 질환은 ▲여러 만성 질환이 동반돼 있고, ▲질병 발현이 비전형적이며, ▲약제 사용이 많아 문제를 일으키는 경우가 많다. 또한, ▲치료 경과 중 합병증 발생이 많고, ▲치료보다는 예방이 중요한 측면이 있다. 그리고 ▲사회복지와 따로 생각할 수 없고, ▲신체적인 질환 이외에 정신적 · 사회적 요인이 예후에 영향을 미친다.

김광일 교수는 "'우리 부모님은 병이 없다'고 하는 보호자들이 있다. 그런데 노인 질환은 우리가 흔히 알고 있는 전형적인 증상으로 나타나지 않은 경우가 많다. 숨겨진 질병이 잘 파악되지 않는다."라고 설명했다.

노인 환자는 동반 질환 및 무증상의 질환 상태가 많고, 치료 경과 중 합병증이 많아 회복이 힘들다는 특성이 있다. 

환자는 모든 문제를 종합적으로 해결하기를 원하며, 될 수 있으면 한 번의 병원 방문으로 해결하기를 원하기 때문에, 노인 문제에 대한 유기적 · 효율적 연계 방안이 마련돼야 한다. 

또한, 무증상의 질환은 환자 상태의 급격한 변화 원인이 되기 때문에, 포괄적 환자 평가로 잠재적 질환 및 위험인자를 찾아내야 한다. 

복용하는 약제의 종류가 많으면 약물 부작용이 흔하게 발생하며, 치료 경과 중 합병증이 많이 발생해 회복기간이 장기화될 수 있다. 즉, 입원기간의 단축, 조기 재활치료, 아급성 회복시설이 필요하다.

현 의료 제공체계는 급성기 의료 중심, 단기 치료 중심, 질병 위주의 진료, 병원과 복지서비스의 분절 · 단절 등의 문제점을 안고 있으며, 노인 의료문제에서는 '고비용 · 저효율'의 측면을 가지고 있다.

질환 위주 노인 의료 접근법의 문제는 각 질환을 전문적으로 다루는 진료과를 환자가 스스로 알아서 방문해, 약물 및 진단검사가 중복돼도 이를 조정할 사람이 부재하게 되고, 치료 이외 재활 · 기능 유지에 대한 고려가 낮아진다. 또한, 장기적 · 지속적 케어에 대한 관심도가 낮아진다.

이와 관련해 김 교수는 "6곳의 의료기관에서 7명의 의사에게 26가지 정도의 약을 처방받았던 합병증 노인 환자가 우리 병원에 와서 이제 더는 못하겠다면서 정리해달라고 했다. 그게 어떻게 시작됐냐면 처음 병원에서 검사 · 진단이 이뤄진 후 환자가 가진 질병을 전문적으로 치료할 수 있는 의료기관을 방문하도록 환자에게 권한다. 그런데 소개받은 병원에서도 마찬가지로 환자를 전문과로 보낸다. 이런 과정들이 반복되면, 결국 환자는 여러 의료기관에 자주 방문해야 하고, 했던 검사를 또 해야 하며, 약제도 중복으로 처방받게 된다. 이 과정에서 환자가 약도 많이 먹고 병원도 자주 가는데 몸이 더 안 좋아지는 것 같다고 불만을 토로한다."라고 말했다.

김 교수는 허브 역할을 해줄 수 있는 기관이 필요하다고 했다.

김 교수는 "환자가 가진 문제점을 한 번에 파악하고, 이 문제가 한 번에 해결할 수 있는 것인지, 전문적 진료가 필요한 것인지 평가할 수 있어야 한다. 또, 전문적 진료가 필요한 경우에 각각의 진료를 끝낸 다음에 다시 한번 모아서 치료한다거나 약물을 정리하는 등 통합적 진료서비스가 이뤄져야 한다."라고 주장했다.

이를 위해서는 '노인 의료 센터'가 설립돼야 한다고 했다.

노인 의료 센터는 노인 환자의 케어를 위한 구심점이며, 노인 환자에 대한 원스톱 서비스가 이뤄져 환자 만족도를 향상할 수 있다. 

김 교수는 노인 의료 센터가 ▲질환 중심이 아닌 환자 중심으로 조직돼야 하고, ▲포괄진료, 통합된 진료가 가능하도록 제도적 뒷받침이 따라야 한다고 했다. 또, ▲노인의 만성질환을 체계적으로 관리할 수 있어야 하고, ▲진료과 간의 연계와 역할 분담이 이뤄져야 하며, ▲병원과 지역사회 자원의 효율적 연계를 위해 중재자 역할을 맡아야 한다고 했다.

한편, 분당서울대병원은 1여 년의 준비과정을 거쳐 2004년도에 노인 의료 센터를 국내 최초로 설립했다. 

분당서울대병원 노인 의료 센터 추진 계획과 관련해 김 교수는 "1단계는 노인전문병동의 운영과 팀 접근법의 적용이며, 2단계는 분당 서울대병원 내의 유기적 진료체계 확립이었다, 1~2단계가 잘 되면 이제 3단계에서는 인근 의료 및 복지 시설과의 효율적 연계를 통해 지속 가능한 시스템을 이뤄내고자 했다."라고 설명했다.

실질적인 노인 포괄 평가를 계획했다고 했다.

김 교수는 "노인이 가진 문제를 기존 방식으로 들여다보면 무엇이 문제인지를 잘 알지 못한다. 다면적 평가도구를 통해 현재 드러난 문제뿐만 아니라 숨겨진 문제까지도 다 파악해보고자 했다. 이를 위해 의사, 간호사, 사회복지사, 영양사, 약사 등 총 5개 직종의 노인의료 전문팀을 구성했다."라고 설명했다.

이어서 김 교수는 "노인 포괄 평가는 총 네 가지 도메인에서 각각의 평가도구 중 사용 가능한 도구를 선별해 프로세스를 구성했다. 포괄평가팀은 여러 번의 회의를 가지면서 환자의 상태 등을 평가하고, 스코어 점수를 통해서 환자의 질병, 건강상태 등을 예측한다. 포괄 평가가 도움이 된다는 것을 알게 되자 여러 진료과에서 이를 많이 이용하고 있다."라고 했다.

특히, 수술 전 노인 포괄 평가를 했을 경우 기존에 드러나 있지 않은 기능, 노인증후군, 인지, 영양 등의 노쇠함을 알 수 있다.

김 교수는 "노인 기능은 질병에 의해 급격히 악화하는데, 치료를 어떻게 하느냐에 따라서 회복되거나 더 나빠지는 변화를 겪게 된다. 그러한 원인은 노인이 겪게 되는 여러 변화 때문만이 아니라 병원이 주범인 경우도 있다."라고 말했다.

낙상 등의 이유로 병원에서는 환자를 움직이지 못하게 묶어놓는 경우가 있지만, 신체적 활동이 미비한 경우 상태가 더 악화할 수 있다.

환자가 왜 움직이지 않았는지 원인을 살펴보면 58%는 이유가 없다고 답했다. 

김 교수는 "분당 서울대병원에서는 입원 기간 중 급격한 기능 저하 및 노인 증후군을 예방하기 위한 취지로, 환자가 독립적인 기능을 유지한 채로 다시 지역사회로 퇴원할 수 있는 것을 목표로 한 급성기 노인 전문 병동을 운영키로 했다."라고 했다.

분당 서울대병원에서의 노인 전문 병동은 입원 기간 중 불필요한 합병증의 발생을 최소화하기 위해, 노인 전문 진료팀에 의한 노인 포괄 평가를 바탕으로 환자를 평가하고, 치료 계획을 수립했다. 또한, 기능 유지와 조기 회복을 위한 기능 회복실 운영과 불필요한 침상 안정 최소화, 작업치료, 미술치료 등 다양한 활동을 통해 입원에 따른 위험성을 제거했다. 그리고 지역사회와의 연계와 퇴원 후 계획에 대해 세심히 고려했다.

김 교수는 "환자가 병상에 누워있지 못하게 했다. 일단 끌고 나가서 활동을 늘리면 환자가 밤에 깨서 소리 지르지 않고, 섬망 없이 잘 잔다. 약제와 관련해서는 약을 어떻게 먹을 것인지 등을 환자 교육을 통해 시도했었다."라고 말하면서, "3단계 목표와 관련해서는 나름대로 이것저것 시도해보려 했으나 아직은 체계적인 연계시스템이 부재한 탓에 향후 구현하는 것을 목표로 두고 있다."라고 했다.

분당 서울대병원에서 운영한 노인 전문 병동과 관련해서 김 교수는 ▲노인 의료 센터에 대한 인식 부족, ▲병원경영자 입장에서 비용, 노력대비 수익창출효과 미비, ▲진료과, 병원, 시설 간의 이해관계 상충 등을 문제점으로 꼽았다.

김 교수는 "노인 의료 센터가 무슨 병원인지 질문하는 경우가 많았고, 센터에 매일 오라고 하면 화를 내는 환자도 있었다. 또, 포괄 평가와 관련해서는 어떤 환자가 '내가 학교를 어디 나왔는지 왜 물어보는 거냐'라면서 민원을 냈다. 그 정도로 인식이 굉장히 부족하다."라면서, "비용 · 노력 대비해서 수익을 창출할 수 있는 모델이 상당히 미비하며, 처음 시도할 때 수가를 너무 낮게 잡은 면도 있었다. 수가가 현실화될 필요가 있을 거 같다."라고 했다.

노인환자의 의료는 기본적 전제부터 시작해서 새로운 개념으로 접근해야 하며, 포괄적 · 통합적 · 지속적인 진료체계가 확립돼야 한다고 했다.

김 교수는 "지역사회 노인의료와 복지 네트워크 구축이 필요하며, 의료비용, 요양비용 등 재정적 뒷받침이 따라야 한다. 이러한 문제들이 앞으로 극복해야 할 문제라고 생각한다."라고 끝맺었다.