간암학회, “새 술 담을 새 부대 준비해야…”

간암 치료에 면역학암제 사용 향후 과제들 논의

간암 치료에 있어서도 면역항암제의 부작용 관리, 바이오마커 규명, 판독 근거 정립 등 면역항암제 사용에 대한 본격적인 논의가 시작됐다.

지난 9일 열린 대한간암학회 제12차 정기학술대회에서는 간암 치료에 사용되고 있는 약제들의 종류와 치료효과 연구 분석, 그리고 향후 도전 과제들에 대한 다양한 논의의 장이 마련됐다.

현재 간암 치료에 사용되고 있는 약제는 4가지가 있다. '소라페닙', '렌바티닙', '레고라페닙'과 같은 TKIs (tyrosine kinase inhibitors) 제제 3가지와 '니볼루맙'과 같은 ICI (Immune check point inhibitor) 제제 1가지.

2007년부터 약 10년간 간암 치료 분야에 유일한 치료약제로 사용되어 오던 ‘소라페닙’은 1차 표준치료제답게 관련한 연구도 상당히 축적되어 있으며, 타 간암 치료제의 개발 시 대조약으로 삼는 대표적인 약제이다.

그러나 2016년 이후 지금까지 간암 치료에 효과를 보인 4가지(렌바티닙, 레고라페닙, 카보잔티닙(미허가), 니볼루맙)의 새로운 약제가 등장하며, 간암 치료 가이드라인에 변화가 필요한 시점이 되었다.

이날 간암학회에서는 각각의 약제에 대한 근거 논문을 중심으로 소라페닙 혹은 위약 대비 치료효과 비교와 부작용 등을 살펴보며, 향후 2018년 간암 치료 가이드라인이 어떻게 변화될 것인지에 대해 예측해보았다. 

 

울산의대 류백렬 교수의 발표에 따르면, 우선 소라페닙 외 유일하게 1차 치료제로 거론된 ‘렌바티닙’은 1차 치료에서 소라페닙 대비 전체생존기간(overall survival, OS)에 비열등성 입증한 약제이며, 반응지속기간(DOR)이나 무진행생존기간(PFS)은 소라페닙보다 우월한 결과를 보였다고 전했다.

류백렬 교수는 ‘수족피부반응(hand-foot skin reaction)’이 대표적인 소라페닙의 부작용이라면, 렌바티닙의 대표적인 부작용은 ‘고혈압’이라고 전하며, 일반적으로 암환자의 이상반응 조절에 있어 고혈압이 수족피부반응보다 수월하다며 렌바티닙의 장점을 언급했다.

그러나 현재 새로 개발된 약제와 개발 중인 약제들이 소라페닙과의 비교연구를 통해 효과를 입증했다는 점을 감안하면, 렌바티닙을 1차 치료제로 사용할 경우 2, 3차 치료제의 선택에 참고할 근거가 없다는 치명적인 단점이 있다는 설명을 덧붙였다.

2차 치료제로 언급된 ‘레고라페닙’, ‘카보잔티닙’은 모두 소라페닙 치료에 반응이 좋았거나 치료경험이 있는 환자를 대상으로 연구를 진행해 위약 대비 전체생존기간을 연장시킨 결과를 보였다.

특히, 레고라페닙은 소라페닙에 반응이 좋았던 환자에서 2차 치료로 사용시 소라페닙 단독보다 우월한 결과를 보였다. 레고라페닙은 소라페닙과 기전상의 유사성으로 부작용 역시 소라페닙과 유사한 것으로 나타났다.
 
현재 간암 치료에 허가를 받은 유일한 면역항암제인 ‘니볼루맙’ 역시 2차 치료제로 언급됐다.

이날 해당 섹션의 핵심은 역시 면역항암제였다. 니볼루맙 외에도 항 PD-1 제제에서는 ‘펨브롤리주맙’과 CTLA-4 저해제인 '트레멜리무맙' 또한 간암 치료에서 임상이 진행되어 효과를 보였고, 향후 쏟아져 나올 면역항암제의 사용에 대한 과제가 산재한 상황이기 때문.

캘리포니아 샌디에고 의과대학의 타렉 하사네인(Tarek Hassanein) 교수는 면역관문억제제 사용의 향후 과제로 ‘부작용’, ‘바이오마커’, ‘가짜진행(pseudoprogression)’을 꼽았다.

기존 치료제와는 다른 기전으로 암세포를 파괴하므로 인체의 다양한 부위에서 발생하는 면역항암제들의 부작용을 규명하고 조절하는 방안을 마련해야 하며, 면역항암제의 사용에 효과의 예측과 평가를 판별할 수 있는 바이오마커의 발굴해야 한다고 설명했다.

또한 면역반응에 의한 기전으로 치료과정에서 병변의 크기가 일시적으로 증가하는 현상이 발생하는데, 이를 암의 실제 진행과 구별하여 면역항암치료를 지속할 것인지 중단할 것인지를 결정하는 판단 기준을 마련해야 한다고 덧붙였다.

울산의대 김경원 교수 또한 면역항암치료에서의 영상진단 포인트를 설명하며, “약제에 따라 평가방법 또한 달라진다”며 “면역항암제라는 새로운 치료제가 등장한 만큼 이를 평가할 수 있는 영상판독 기준을 만드는 게 중요하다”고 강조했다.

약제에 따라 독성이 어떤 양상으로 영상에 보이는지 판별해야 하고, 면역항암제의 이상반응이 영상으로 어떻게 나타나는지 감별해야 한다는 것.

또한 김 교수 역시 “면역 치료의 경우 치료 중반에 면역반응에 의한 일시적인 병변 크기의 증가가 일어난다”며, 이를 감별할 수 있는 판단 근거의 정립이 필요하다고 설명했다.

현재는 간암 치료에 면역항암치료가 보험권 밖에 있지만, 향후 보험권 안으로 들어간다면 pseudoprogression 감별에 따른 약제 사용의 지속과 중단에 보건당국의 감시가 예상되기 때문이다. 정부의 감시권 안에서 병변의 크기가 증가했음에도 약제의 사용을 지속한다면 pseudoprogression 판별의 근거 기준이 명확할 필요가 있는 것이다.

마지막으로 서울의대 이경훈 교수는 이날 면역항암제의 부작용 관리에 관한 발표를 하며 “새 술은 새 부대에 담으라는 말이 있다”며, 새로운 치료제의 등장인 만큼 부작용, 바이오마커 등 원점에서의 철저한 탐색과 대비가 필요함을 강조했다.