"커뮤니티케어 관련 대대적 개혁할 것"

커뮤니티케어 바탕으로 의료전달체계 1~3차 세워져야

국민건강보험공단 출입기자협의회는 지난 25일 정오 서울시 서초구 소재 식당에서 국민건강보험공단(이하 공단) 김용익 이사장(이하 이사장)과 간담회 자리를 가졌다. / 앞선 인터뷰에서 이사장은 문재인 케어 및 건강보험료 부가체계 개혁 성공이 현 당면한 주요 과제이며, 비용 절감 관점에서의 의료서비스를 정상화하는 관점으로 변화해야 한다고 말했다. 또한, 건강보험심사평가원 설계 당시 대법원 수준의 판단기구 역할을 기대했으나, 현재 심사평가의 권위가 없어 의료계 갈등이 재생산되고 있다고 했다. / 한편, 이후 이어진 질의응답을 메디포뉴스는 일문일답 형식으로 재구성했다. [편집자 주]

◆ 업무보고 현황과 소감을 듣고 싶다

현재 본부는 끝났고, 지역본부를 돌아야 한다. 전체 1만 3천 명으로 인원이 엄청 많았다. 본부 직원도 많았다.

◆ 제2청사 계획은?

기획재정부가 처음에 공간을 너무 적게 준 바람에 또 짓는다고 했다. 2년밖에 안 됐는데 왜 다시 짓냐니까 '처음에 너무 타이트하게 해서 다시 짓는다'고 했다. 

◆ 매년 신규 인력을 대규모로 뽑게 된다. 

업무성을 높이는 방향으로 직원을 뽑으려고 한다. 이를테면 일반적인 인력보다는 세부적인 업무를 맡을 인력을 채용하고자 한다.

◆ 보건의료 인프라나 공단의 운영에 개선이 필요하다고 했다. 이 인프라란 '지불체계 개편'을 염두에 두는 것인지

인프라는 시설, 인력, 보직을 말하는 것이다. 전달체계도 인프라 중 하나다. 어떤 병원이 어디에 위치하는지, 병원 내 의사 · 간호사가 어떤 사람이 배치되는지 등이 전부 인프라 구성에 포함된다. 그러나 그 인프라가 중소병원 위주로 돼 있고 의사 · 간호사가 많이 부족하니, 간호간병통합서비스를 할 때 인력이 부족했던 것처럼 여러 가지 문제가 있다.

◆ 제약 바이오는?

유통도 너무 복잡하다. 제약 쪽도 너무 소규모에다가 국제 기준에 맞추기 어려운 제약사도 있다. 물론 형식적으로 그 나라의 식약처 허가를 받긴 하겠지만, 한국에서 생산되는 약은 외국에 내놔도 프리패스 할 수 있다. 한국에서 미국 의약품을 판매 허가하려면 까다롭게 하지 않지 않나 싶다. 그러나 한국에서 판매되고 한국 식약처 인허가를 받은 약은 프리패스가 될 수 있는 수준이 돼야 수출도 할 수 있는데 아직 그렇지 못하고 있다.

그렇다고 해서 제약사에 압력만 가할 게 아니라 제약산업 육성과 질 관리도 같이 해가면서 끌고 가야 한다. 그래서 제약산업 · 제약 바이오 의료기기를 발전시켜야 한다. 왜냐하면, 사실 우리나라 병의원에 한번 가서 보면, 병의원에서 쓰는 의료기기 대부분이 외제다. 영상, 검사 장비, 시약, 약의 상당 부분도 외국 의약품이다.

우리나라 보건의료 서비스에 국산화 비율이 몇 퍼센트나 될지를 생각해봐야 한다. 의료서비스는 당연히 국산이라 생각하지만, 사실은 국산화 비율이 그렇게 높지 않을 수 있다. 계산을 정확히 안 해봐서 그렇다. 그런 것은 심각한 사안이다. 우리나라 약 · 기계로 검사를 해야 한다.

이것을 한국에서 만들었다고 해서 국산화 비율이 높을까? 그게 아닌 것과 마찬가지다. 즉, 제약 바이오 · 의료기기 등을 업그레이드해야 할 필요가 있는 것이다. 고령화 시대에서 노인이 쓰는 고령친화 제품, 장애인 보장구 등의 국내 생산품만 보장성 강화 항목에 없으니 심각하게 봐야 한다.

◆ 향후 건보재정 지출이 커질 것으로 예상된다. 보험자로서 어떻게 관리할 계획인가

사회적 합의 문제다. 복지부가 어떤 강한 비전을 가지고 유도를 하면 당연히 영향을 받는다. 이를 단순히 비용절감을 위해서만 볼지, 제약산업 육성으로 볼지에 대해 전략적 평가가 필요한 것이다. 물론 그것에 정답이 있겠느냐마는 한국의 제약산업이나 의료기기에 적극적으로 투자한다면 그런 전략으로 예산을 구성하는 것이다. 물론 국민 설득도 해야 한다.

◆ 민간보험과 건강보험의 연계 문제는 어떻게 생각하는지

민간보험과 건강보험은 연계해야 한다. 건보의 급여와 민간보험 급여는 사실상 연동돼 있다. 트레이드오프 관계이므로, 건강보험 혜택을 늘리면 민간의 보험이 즉각적으로 줄어든다. 그러니 보험료도 연동해놔야 한다. 그렇지 않으면 민간보험의 보장 항목이 줄어들고 보험료가 인하되는 것 사이에 몇 년간의 간극이 생기니, 그만큼 국민이 피해를 본다. 그것을 민간보험에서는 오히려 이득으로 가져가기 때문에 즉각적으로 동시 연동이 되도록 제도를 만들어야 한다. 국회서도 입법안이 나와 있는 것이 있고. 제도를 그렇게 만들고도 있다. 당연히 그렇게 해야 한다.

◆ 요양급여비용 계약과 관련해서 전반적인 개선 방향이 필요하다면?

모색을 좀 더 해봐야 할 것이다. 

◆ 올해는 협상이 쉽지 않겠다. 공급자는 수가를 많이 달라고 하고, 건보 재정도 나갈 거 같고

어떻게 할지 나도 궁금하다. 요새 몇 번은 성공적으로 협상했는데, 문재인 케어가 본격화되는 첫해니 의료계가 어떻게 나올지 나도 궁금하다.

◆ 공단 재정이 호황을 보내고 적자가 예상된다. 6년 넘게 흑자였다가 적자가 돼서 불안할 거 같다. 대책이 있다면?

그렇게 생각할 수 있지만, 건보는 지나치게 흑자나 적자가 많은 것이 바람직하지 않다. 흑자가 계속되는 것은 급여식이 잘못됐거나 보험료 예측이 잘못됐거나 둘 중 하나다. 그래서 적자로 가는 것도 바람직하지 않고, 그걸 적정한 수준으로 보정하는 것이 중요하다.

재정운영위원회, 건강보험정책심의위원회를 통해서 국민적 논의를 하게 돼 있으니, 거기 논의를 해야 하며, 그전에 언론을 통해 국민 합의를 얻어서 해야 한다. 6년째 흑자를 해서 자랑스럽다고 하는 것은 아니다.

◆ 가입자의 전생애주기별 건강관리사업에 대한 계획은? 보건소 등과의 업무 중복 및 사업 성과 미비 등의 지적도 있다

커뮤니티 케어의 일부분으로 지역사회 보건활동을 하고자 한다. 흡연, 음주 등 건강 행태는 health behavior라고 하는데 보건소를 강화하는 편이 맞다. 

의료이용 행태는 건보밖에는 할 데가 없다. 건보는 의료이용 자료를 다 갖고 있다. 누가 과하게 투여하고, 누가 약을 많이 사 가는지 등의 정보를 갖고 있다. 이를 잘 교육하고 계몽하는 역할은 공단에서 중점적으로 하는 것이 좋다.

약간의 역할 분담을 하면서 적절하게 하는 것이 좋을 것 같다. 건강행태 자체는 보건소가 고유의 업무인데 건보에서 하겠다고 들어간 형태다. 그러나 의료이용 행태는 건보 이외 누군가가 할 수 있는지 의문이 든다.

현재 공단이 하는 업무를 할 필요가 없다는 것은 아니다. 그런 것 중에서 건보 장기가 있고, 보건소 장기가 있다. 맞춰가야 한다.

◆ 임기 중에 할 계획인가?

커뮤니티케어는 전부터 엄청 강조한 사안이기 때문에, 커뮤니티케어와 관련해 대대적인 개혁을 할 것이다.

의료전달체계를 1~3차만 하는데, 커뮤니티케어를 그 밑에 깔아야 한다. 그게 관건이다. 치매국가책임제를 하는데 그 사람들을 전부 시설 수용할 수 있는 것이 아니니, 커뮤니티케어를 해야 한다. 그 인프라를 깔아야 한다. 장기요양에서 보장하는 효과가 있으려면 서비스를 제공하는 인프라를 깔아야 한다. 인프라가 엉성한 상태서 급여확대를 하면, 요양병원과 같은 상태가 또 벌어진다. 신중하게 해야 한다.

요양병원도 정리해야 하는데, 요양서비스 그 부분도 난립해서 문제가 있어 공공성을 확보하는 방향으로 개편을 해놓지 않으면 고령화 사회에서 치명타 중 하나가 될 것이다.

◆ 요양원도 같이 관리하는 공단의 권한이 필요하지 않나

지금 한국의 노인, 장애인 등 할 것 없이 인프라에 치명적인 문제가 되는 것이 '그룹홈이 없다'는 것이다. 요양시설로 들어가는 사람과 집에 있어야 할 사람이 있는 만큼, 시설이나 집 둘 중 하나가 아닌 중간 단계인 그룹홈이 전국적으로 쫙 깔려있어야 한다. 그래야 그룹홈의 가입자들을 낮에는 데이케어센터에 있다가 집으로 돌아오고 하는 식으로 전환해 여성의 돌봄노동을 획기적으로 줄일 수 있다.

그러나 케어가 필요한 환자를 집에만 둔다는 것은 시설을 찾아가는 사람이 엄청 노력하지 않으면 결국 여성 부담이 된다. 

그래서 여성의 부담을 없애주고 커뮤니티케어를 활성화하는 방법은 그룹홈을 대대적으로 확대하는 것이다. 그러면서 그 그룹홈 안에 요양보호사, 간호사 등이 상주하거나 찾아가기도 하고 데이케어를 보내기도 하는 식으로 개편해야 한다.

아울러 노인도 보내고 장애인 시설에 있는 장애인들도 거기에다가 탈원화를 시켜야 한다. 그래야 도가니 같은 사례를 막을 수 있다. 장애인과 정신장애인도 케어가 된다. 현재 정신장애인도 시설 입 · 퇴원을 반복하며 계속 겉으로 빙빙 돌고 있다. 집에서는 안 받아주고 병원에서는 부적절 입원상태이기 때문에 그 탈출구가 그룹홈이 된다.

 

그룹홈을 수십만 채를 확보해야만 그 사람들의 지역커뮤니티 콘텐츠를 유지하면서 비용도 절감하고 여성의 돌봄노동도 줄이는 방식으로 갈 수 있다. 근본적으로 다시 커뮤니티케어를 생각해야 한다. 그에 대한 강한 정부 의지가 필요하다.

그룹홈은 별것 아닌, 공공주택 일부를 활용하는 것이다. 공공정책의 하나로 그룹홈이 들어가 있어야 사회적으로 풀어나갈 수 있다.

커뮤니티케어는 공단이 직접 개입하지 않고, 지속적으로 아이디어를 내고 연구 · 토론 · 제안 · 분위기 조성을 하는 역할만 있을 뿐이며, 구체적 실현은 국회 입법을 통해서 하는 것이다.

그렇게 되면 몇십만 공공일자리 마련 목표도 달성할 수 있다. 공공일자리를 노인 및 장애인 돌봄을 위한 그룹홈 등 커뮤니티케어를 통해 마련하고, 나라가 노인 · 장애인을 보살핀다고 하면서 이를 위해 사람이 필요하다고 해야 한다. 이와 달리 공공일자리가 얼마 필요하다고만 하면 야당이 반대한다. 이러한 이유를 설명하면 야당도 반박하기 힘들 것이다.

커뮤니티케어와 관련해서 일본은 노인 고령화가 한국보다 앞서가는데 일본이 그룹홈에 목메고 있다. 수요를 감당하기 힘들어서 그렇다. 서양에서도 처음에는 정신병원에서 환자를 수용하다가 70~80년대에 전부 탈원화하면서 병원 수가 대대적으로 줄었다.

◆ 부과체계 개편은 어떻게 진행되고 있나

굉장히 열심히 일하고 있다.

◆ 개편 후 또 필요한 사안이 있다면? 

지난번에 만들어 놓은 것이 1차와 2차로 나눈 것이다. 2차까지 정해진 대로 하는 것이고, 그 이상의 내용을 하려면 다시 연구해야 한다. 다음 단계로 넘어가려면, 소득파악 문제여서 국세청이 얼마나 잘하느냐에 따라 올라가게 된다.

전 국민 소득파악이 정확하지 않은 상태에서는 아무리 고쳐봐야 추정소득이다. 추정을 얼마나 정확히 할 수 있느냐의 싸움이다.

◆ 소득파악을 높이기 위한 공단의 역할은?

국세청에 자료요청을 하겠지만, 그것을 개선하는 것뿐만이 아니다.

◆ 공단 업무도 바뀌어야 할 거 같다

긴 이야기라서 지금 단계에서 보험료 부과업무가 줄어드는 것까지는 생각할 수 없다. 그렇지만 공단이 고급스러운 기능을 할 수 있는 것이 무엇인지는 찾아야 할 것이다. 보험료 업무가 줄어들 정도로 소득파악이 되려면 엄청 오래 걸릴 것이다.