초고가 약제로 '죽음'에 내몰리는 희귀질환자들

NGS 제한, 초고가 신약, 약제 부작용, 삭감 문제 등 지적돼

"현재 모든 것들이 경제 논리로 이어지는데, 의료는 이러한 경제성에서 벗어나야 한다. 그 이유는 환자들에게는 이것이 마지막 희망이기 때문이다."

초고가 약제 급여화의 가능성을 두고, 경제 논리를 적용해 희귀질환 환자들을 죽음으로 내모는 일은 없어야 한다는 주장이다.

지난 23일 오후 2시 40분 국회의원회관 제9간담회의실에서 개최된 '희귀질환관리법 시행 1년 앞으로의 과제' 국회 정책토론회에서 건국대병원 신경과 오지영 교수가 '희귀질환관리법 평가와 전망' 주제로 발제했다.

현재 희귀질환을 보유하고 있음에도 진단받지 못한 이들을 가리켜 '의료 난민'이라고 표현하고 있다. 보건복지부는 희귀질환자 대상 산정특례 확대 방안을 마련해 과도한 의료비 부담을 덜어주고 있으나, 오 교수는 대다수 희귀질환자가 여전히 사각지대에 놓여 있다고 지적했다.

오 교수는 "지난해 5월 23일이 제1회 '희귀질환 극복의 날'이었다. 이를 기념해 얼룩말 무늬의 배지를 제작했다. 배지가 얼룩말인 이유는 의대 시절에 '어디선가 말발굽 소리가 들리면 이를 말이라고 생각해야지 얼룩말이라고 생각하면 안 된다'라고 배워서였다. 이는 흔한 질환부터 생각하고 진단하라는 뜻인데, 그렇게 되면 얼룩말이라 할 수 있는 희귀질환은 발견할 수 없다."라고 말했다.

한편, '희귀질환 관리법'은 2016년 12월 30일 시행돼 약 1년이 지난 상태로, 희귀질환의 예방, 진료 및 연구 등에 관한 정책을 종합적으로 수립 · 시행해 희귀질환으로 인한 개인적 · 사회적 부담을 감소시키고, 국민의 건강 증진 및 복지 향상에 이바지하는 것을 목적으로 한다. 

이 중 제6조(희귀질환관리종합계획)에서는 종합계획이 ▲희귀질환관리 목표와 기본 방향, ▲희귀질환관리 체계 및 자원 조달, ▲희귀질환관리에 필요한 연구 및 의료기술 개발 · 지원 등 희귀질환관리사업 추진 계획, ▲그 밖에 희귀질환관리에 필요한 사항 등을 포함해야 한다고 규정하고 있다.

제12조(의료비 지원 사업)에서는 국가와 지방자치단체는 희귀질환자의 경제적 부담능력 등을 고려해 희귀질환의 진단 및 치료에 드는 비용을 예산 또는 국민건강 증진법에 따른 국민건강증진기금에서 지원할 수 있으며, 의료비 지원의 대상 · 기준 및 방법 등에 필요한 사항은 '대통령령'으로 정할 것을 규정하고 있다.

지난해 12월 28일 보건복지부는 '제1차 희귀질환관리 종합계획'을 발표했다. 

이 계획은 '희귀질환 조기진단 및 의료서비스 질적 수준 향상'이라는 비전 아래 단계별 목표달성을 위한 4대 추진전략과 8개 주요과제로 구성돼 있으며, 4대 추진전략은 ▲희귀질환 보장성 강화를 위한 과학적 근거창출, ▲희귀질환 진단 · 치료 · 관리 기반 구축, ▲희귀질환 진단 및 치료 지원 확대, ▲희귀질환 극복을 위한 연구개발 지원 강화이다. 

현재 희귀질환 지역거점병원으로 충남대 병원, 화순전남대병원, 칠곡 경북대병원, 인제대 부산백병원 등이 지정돼 있다.

오 교수는 "예전에는 모든 희귀질환자가 전부 서울에 몰렸는데, 지금은 지역별 거점병원이 생겨서 그 지역에 있는 희귀질환자들을 진단 · 치료하고 있고, 지역 의사들을 지속적으로 교육함으로써 진단을 놓치지 않게 하는 등 좀 더 체계화된 치료가 이뤄지고 있다."라고 말했다.

그런데 문제는 희귀질환은 '진단'부터가 어렵다는 것이다.

오 교수는 "희귀질환 종류는 수만 가지이며, 각각의 질환에 해당하는 환자 수는 매우 적다. 환자 수가 많으면 의사 경험이 늘어나기 때문에 비슷한 질환을 보유한 환자가 오면 의사가 진단을 잘 한다. 그런데 희귀질환은 굉장히 비슷한 증상임에도 불구하고, 각기 다른 유전질환인 경우가 많다. 또, 병 진단에 심증을 굳힐 수 있도록 시행해야 하는 검사 방법이 국내에 없는 경우도 있다."라고 설명했다.

이어서 오 교수는 "희귀질환 전문가가 아주 적다는 것도 문제다. 대부분의 희귀질환이 신경과, 소아과에 국한되며, 각 분야 전문가가 상이 · 한정돼 있다. 또, 우리나라 환자들은 해당 병원에서 진단이 안 되면 계속 다른 병원을 돌면서 검사를 또 한다. 경제적 손실 등을 무시할 수 없다."라고 말했다.

희귀질환 상당수는 유전질환으로, 유전자 검사가 진단에 결정적이다.

오 교수는 "예전에는 유전자 검사가 하나당 60~100만 원가량의 고가여서 비용 때문에 검사를 포기하는 경우도 있었다. 단일 유전자변이에 의한 질환인 경우 그 유전자만 검사하면 된다. 그런데 유전질환 중 가장 흔한 샤르코 마리 투스 질환도 유전자가 40~50개이며, 척수 소뇌위축증도 60개가 넘는다."라고 설명했다.

그런데 NGS가 등장함으로써 저렴한 비용으로도 전체 유전자 검사가 가능해졌다. 

NGS(Next-Generation Sequencing, 차세대 염기서열 분석)는 약 100만 원 정도의 비용으로 전체 유전자를 통틀어 전부 검사할 수 있는 진단 도구이다. 우리나라에서는 NGS 유전자패널검사에 요양급여를 적용하고 있으나, 검사가 일정 부분 제한돼 있다.

NGS는 승인된 유전자패널검사기관에서만 처방 · 검사가 가능하며, 검사가 필요한 환자는 승인된 의료기관을 방문해야 한다는 제한점이 있다.

오 교수는 "인증을 못 받은 기관에서는 처방 자체가 되지 않는다. 검사를 위해서 환자를 승인된 병원으로 의뢰해야 하는 시스템이다. 이러한 점이 진단 접근성에서 걸림돌이 되고 있다."라면서, "이전에는 희귀질환사업단이 존재했다. 환자 증상이 의심되면 유전자 검사를 의뢰하고, 사업단에서는 분석 후 타당성이 있다고 판단하면 유전자 검사를 무료로 해줬다. 그런데 NGS가 급여화되면서 희귀사업 때 해오던 유전자 검사가 다 중단됐고, 여기에 포함되지 않은 새로운 유전자들이 들어오면서, 예전에 쉽게 유전자 검사가 가능했던 질환들이 제외되기 시작했다."라고 설명했다.

NGS에 제한을 걸어놓은 이유는 의사들이 무분별한 검사를 내기 때문이라는데, 오 교수는 임상에서 의사들이 무분별하게 검사를 내지는 않는다고 했다. 꼭 필요한 경우에도 검사가 어려운 경우가 많다고 했다.

희귀질환 등록체계에 관해서는 "희귀질환으로 등록하고 산정특례를 적용하기 위해서는 조직검사, 유전자 검사, 면역검사 등을 거쳐야 한다. 그런데 유전자 검사만으로 충분히 진단이 가능한 경우에도 조직검사를 해야 특례를 주는 질환들이 있다. 또, 모든 희귀질환이 산정특례되지 않고, 산정특례되는 질환이라고 해서 모두 의료비 지원이 되진 않는다."라고 했다.

즉, 유전자 검사만으로 진단이 가능한 질환에서 등록 · 약물치료를 위해 조직검사를 시행하는 경우, 산정특례 질환 중 의료비가 지원되지 않는 질환 등에 있어서 환자 및 의료진들이 혼란을 겪는다고 했다.

오 교수는 "어렵게 진단이 돼도 치료제가 없는 경우가 발생한다. 10년 전만 해도 치료제가 없는 경우가 많았다. 환자에게 유전자 검사를 권유하면 치료제도 없는데 왜 하냐고 했다. 이렇게 희귀질환자들은 육체적 격리에서 시작해 사회적 격리로 이어지게 된다."라면서, "특히, 유전질환의 경우 한 가족 내 환자가 2~3명이 있으면 간병을 위해 가족 중 한 명이 직장을 그만둔다. 여기에서 경제적 부담이 발생한다. 그리고 본인이 유전자를 가지고 있는 경우에는 아직 증상은 없지만 언젠가는 나도 부모님과 똑같은 경과를 밟아서 사망할 것이라고 생각한다."라고 말했다.

재활치료 문제와 관련해 오 교수는 "대부분의 요양원 시스템은 '노인' 장기요양으로, 치매 · 파킨슨 위주로 돼 있다. 그래서 대개 젊은 나이에 발병하는 희귀질환자들의 경우 어떤 요양병원에서도 받아주지 않아서 결국 집에서 가족들이 간호하게 된다. 자녀가 대학 진학도 포기하고 간병을 하는 경우도 있었다."라고 말했다.

오 교수는 치료제가 없는 경우 '착상 전 진단'이 필요하다고 했다.

착상 전 진단과 관련해 "결국 대를 끊는 게 유일한 치료이다. 인공수정을 통해서 이상 유전자가 없는 태아를 착상시킴으로써 대를 끊을 수 있다. 어떻게 보면 근본적인 치료라고 볼 수 있다."라고 설명했다.

치료제가 있는 경우도 문제가 발생한다. 오 교수는 "비싸지 않아서 통상 쓸 수 있는 치료제부터 1년 약가가 수억 원대인 초고가 신약까지 존재한다. 오프 라벨 약이나 허가 외 투여 비급여 약제를 사용해야 한다."라면서, "인정 비급여를 하려면 건강보험심사평가원 허가가 필요한데, 심평원 허가 없이 내려와서 사용할 수 없는 경우가 있다. 또, 희귀약품 대부분이 환자가 100%(100/100 약제 등)를 부담하는 형태가 많아 약이 있어도 사용하지 못하는 경우가 있다."라고 말했다.

다발성경화증은 재발 · 관해를 반복하는 대표적인 중추신경계 탈수초면역질환이다. 현재 다발성경화증 1차 약제의 보험기준은 2005년 McDonald 진단 기준을 적용하는데, 이는 실제 진단에 사용 중인 2010년 기준과 상이하다.

오 교수는 "현재 다발성경화증 약제 보험기준은 2005년도로, 환자가 임상적으로 두 번 재발해야 하고, 두 번이 다 확인된 경우에만 약제 투약이 시작된다. 첫 발병으로 질환을 진단했음에도 불구하고 다시 두 번째 재발이 나올 때까지 기다려야 한다."라고 했다.

기다리지 않고 약제를 사용한 경우에는 삭감이 된다고 했다. 

신경과 전문의를 대상으로 한 설문조사에서는 적극적인 약물치료를 하지 않는 전문의의 약 50%가 '삭감 우려' 때문이라고 응답했다. 오 교수는 "어떤 병원에서는 삭감액 일부를 의사 본인이 직접 물어야 하는 경우도 있다. 삭감문제가 치료를 결정 · 진행하는 데 있어서 큰 발목을 잡고 있다."라고 말했다.

또, 현재 국제적으로 권장되는 다발성경화증 치료 목표와 치료 알고리듬을 국내에 적용하는 데 한계가 있다고 했다.

오 교수는 "알고리듬대로 하면 삭감 문제가 많이 발생한다. 특히, 최근 나온 Alemtuzumab의 경우 1년에 5천만 원이 드는 고가 약제이기 때문에 삭감 시 큰 문제가 될 수 있다. 실제로 신경과 질환에서는 다발성경화증이 가장 높은 삭감률을 보인다."라고 말했다.

다초점운동신경병증은 면액매개 운동신경병증으로, 일본 유병률 조사에 따르면 10만 명당 0.29명에게 발생한다. 오 교수는 우리나라에서는 등록 체계가 없어서 실제 유병률을 모르는 질환이라고 했다. 

다초점운동신경병증의 통상적인 면역치료제인 스테로이드나 azathioprine은 효과가 없으며, 오히려 질환을 악화시키는 데 기여한다. 유일하게 효과가 있는 치료제는 '면역글로불린'으로, 최근 면역글로불린 주사 허가를 취득했으나 100/100 처방이다.

오 교수는 "면역글로불린은 2년 전 겨우 100/100으로 허가받았다. 환자가 매달 치료비 200만 원을 부담하기 때문에 치료가 굉장히 어렵다. 내가 진단한 다초점운동신경병증 환자 두 명 중 한 명이 캐나다 교포였다. 캐나다에서는 면역글로불린 주사가 무료여서 다행이다 싶었다."라고 했다.

만성탈수초염증신경병은 스테로이드와 면역억제재가 1차 치료약제지만, 불응성인 경우 면역글로불린 주사를 사용해야 한다.

오 교수는 "스테로이드로 인해 당뇨, 골다공증, 골절 등 부작용이 발생하는 경우 또는 스테로이드에 아예 반응 없는 경우 면역글로불린을 사용해야 하는 경우도 있다. 최근 외국에서 면역그로불린이 좀 더 안전하다는 이유로 면역글로불린을 1차로 권고하고 있지만, 우리나라의 경우 그렇게 했을 때는 '삭감'이 된다."라고 말했다.

근무력증도 마찬가지라 할 수 있다. 오 교수는 "스테로이드에 불응성이 있는 경우와 근무력증 중에서도 더 희귀한 항musk항체 양성 근무력증의 경우 리툭시맙을 쓰게 돼 있지만, 이것도 허가사항 외 비급여이기 때문에 어려움이 많다."라고 말했다.

가족아밀로이드신경병과 관련해서는 "내가 전공의 때 가족아밀로이드신경병은 포르투갈에만 있는 병이라고 생각했다. 그런데 우연히 이 병을 가진 국내환자를 만났고, 우연히 외국계 회사가 환자를 임상실험에 참여시키자고 했다. 삼성병원과 건국대병원이 주도해서 총 20 가계를 발굴했다."라면서, "이 병은 유전질환인데 특이 사항은 30대부터 발병한다는 것이다. 심지어 60대에서 발병하는 경우도 있었다."라고 말했다.

이어서 오 교수는 "유전병은 늦게 발견되는 경우가 드물기 때문에 이 병을 다른 질환으로 오진해 스테로이드로 장기간 치료하는 등 부작용을 초래하는 경우가 많다. 치료 약제는 디플루니잘(Diflunisal)로, 원래 소염제로 나왔기 때문에 심장 및 위장관 부작용이 발생해 이를 장기간 사용할 수 없다. 그래서 현재 유일하게 할 수 있는 게 임상실험밖에 없다. 그런데 임상시험이 곧 종료돼 걱정이다."라고 말했다.

가족아밀로이드신경병증 치료는 간이식, 타파미디스(tafamidis), 디플루니잘(Diflunisal), 파티시란(patisiran) 등으로 진행된다.

오 교수는 "타파미디스는 5년 전 희귀약품으로 들어왔지만 약가가 1년 2억이기 때문에 사용하는 환자가 없다. 파티시란 약제는 현재 임상실험 중이며 굉장히 성과가 좋다고 알려졌다. 체중도 늘고, 걷는 속도도 늘어나며, 자율신경증상 등이 좋아진다고 했다. 그런데 임상실험이 조기종료돼 임상이 약제로 나올 텐데 이를 앞으로 어떻게 해야 할 것인지가 과제이다."라고 말했다.

시기에 따른 치료 권고안이 존재하지만, 현재 우리나라에서 사용할 수 있는 약제는 초기에 권고되는 디플루니잘 정도만 있으며, 여러 가지 부작용 때문에 사용이 어렵다.

오 교수는 "무증상 보인자 추적 권고안에서는 유전자를 가졌으나 증상이 없는 환자들 대상으로 1년마다 검사를 해서 이상이 발견되자마자 빨리 진단 · 치료하라고 돼 있는데, 우리나라에서는 진단과 동시에 치료를 시작할 수 없다."라고 말했다.

외국의 사례를 살펴보면, 포르투갈의 경우 포르투와 리스본에 센터를 두고 환자가 의심되면 센터에 의뢰해서 환자 진단을 확정한다. 확정된 환자에게 해당 약을 썼을 때의 이득 여부를 전문가가 판단하면, 그때부터 모든 것을 급여로 쓸 수 있도록 해주고 있다.

오 교수는 "일본의 경우 Stage 1에만 해당하는 약제를 Stage 4까지 사용하도록 하고 있다. 박사에게 물어보니 '이 약은 이 환자들에게 유일한 희망이기 때문에 스테이지 관계없이 쓰도록 해주고 있다'라고 했다. 그 말을 듣고 우리나라 국민으로서 마음이 매우 아팠다."라고 했다.

오 교수는 희귀질환자들의 죄책감이 상상을 초월한다고 했다. 임상실험으로 나오는 약제는 결국 수억 원의 초고가라서 당연히 급여가 안 될 것을 알고, 이대로 죽어야 하는지를 걱정하고 있다고 했다. 

끝으로 오 교수는 "초고가 약제는 무상 급식과 유사하다. 보편적 복지냐 선택적 복지냐의 문제이다. 약가도 마찬가지다. 현재 모든 것들이 경제 논리로 이어지는데 의술 · 의료는 이러한 경제 논리에서 벗어나야 한다. 그 이유는 환자들에게는 이것이 마지막 희망이기 때문이다."라면서, "희귀질환의 귀(貴)가 '귀할 귀' 자이다. 그런데 우리 사회가 희귀질환자를 정말 귀하게 생각하고 있는지를 고민할 필요가 있다."라고 덧붙였다.