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기관/단체

비급여 접근 어려운 저소득층, 보장률은 높은데

김대환 교수, "건강보험 순기능 아닌 비급여 인한 부작용 때문"

소득수준이 낮을수록 국민건강보험의 보장률이 높은 이유가 국민건강보험의 순기능이 아닌 비급여의료에 대한 접근성이 취약하기 때문이라는 연구 결과가 나왔다.

14일 오전 9시 대한상공회의소 의원회의실에서 개최된 '제9회 한국의료패널 학술대회'에서 동아대학교 경제학과 김대환 교수가 '국민건강보험의 보장률 산출과 소득계층별 의료접근성 분석' 주제로 발표를 맡았다.



김 교수의 발제에 따르면, 우리나라 보건의료체계가 가진 취약점이 의료비에서 공공재원이 차지하는 비중이 작다는 것이다. 우리나라 공공재원의 비중은 56%로 OECD 평균 73%를 크게 밑돈다.

과거 10년 동안(2005~2015년) 의료비 보장을 위한 공공재원 지출액은 OECD가 연평균 2.3%(실질증가율) 증가했지만 우리나라는 6.5% 증가했는데, 이러한 공공재원 증가율은 칠레(7.7%)를 제외하고 가장 높은 수치다(OECD, 2017). 하지만 동기간 의료비 중 공공재원 비중은 57.1%에서 55.6%로 오히려 감소했다.

OECD가 올해 발표한 자료에 따르면, 2005~2009년 우리나라 의료비의 연평균 실질증가율은 9.0%로, OECD 평균 3.4%를 크게 웃돌았고, 2009년도부터 2013년도까지 연평균 5.4%가 증가했다. 증가율 감소는 세계적 추세인데, 우리나라는 최근 OECD 평균 0.6%보다 9배 빠르게 증가했다. 

국민 1인당 외래횟수는 OECD의 2.2배이고, 의사 1인당 외래횟수는 OECD의 2.9배이다. 환자 1인당 입원일수는 OECD의 2.04배로 대부분 입원일수가 감소하는 추세지만, 한국은 증가하고 있음을 알 수 있다. 의약품 역시 OECD보다 많이 처방되고 있기 때문에 전체 의료비에서 의약품으로 지출되는 비중도 높다. 병상의 경우 일본을 제외하고 2.5배로 가장 많다. OECD 국가들이 감소하는 반면, 한국만 유일하게 가파르게 증가하고 있다. 

정부의 의료비보장 정책 추이를 살펴보면 2005년 이전에는 단년도로 국민건강보험 보장성 강화계획을 수립했고, 이후에는 본격적으로 4~5년의 중장기 계획을 수립했다. 재원은 주로 보험료 인상을 통해 마련하겠다는 계획이다. 경상의료비는 현재 105조 원이며 이 중 국민건강보험은 48.6조 원이다. 진료비 및 급여비는 연평균 9% 내외, 보험료는 연평균 8.4% 증가하고 있다. 

김 교수는 "이러한 문제의 중심에는 비급여가 있다."라면서, "의료비는 10년간 2.3배가 증가했고, 비급여는 5년 동안 2배가 증가했다. 정부 재원이 상당히 많이 투입되고 있는데 의료비가 워낙 빨리 증가하다 보니 건강보험의 보장성이 개선되지 않고 있다."고 지적했다.

보건복지부(2015)에 따르면, 비급여가 급여에 비해 빠르게 증가하고 있으며, 지출 관리 없이 수입(보험료)이 확대되고 있다. 문케어의 비급여 관리방안은 피부미용, 성형, 영양주사 등과 같은 합의비급여를 제외하고 전면 급여하는 것으로, 현재 보장률(비급여) 수준을 정확히 파악해야 한다. 그런데 비급여를 포함한 보장률 조사는 공급자 중심의 자료로 이뤄져 왔다.

김 교수는 "비급여의료는 급여의료와 달리 진료행위와 진료비의 적정성을 정부가 관리하지 않고, 의료기관이 자율적으로 가격을 책정해 환자에게 제공해 왔기 동일한 진료행위더라도 의료기관에 따라 평균 7.5배 차이 나는 부작용이 나타나고 있다."라면서, "지금까지는 신뢰 되는 데이터가 많지 않은 상황에서 공급자 중심으로만 비급여를 파악하고 보장률을 산출해왔는데 과연 이게 맞는 것일까 하는 의문이 들었다."라고 설명했다. 

보건복지부(2015)는 전반적인 보장률은 낮지만, 소득이 낮을수록 보장률은 높기 때문에 저소득층에 대한 의료보장 기능은 충실하다고 했다. 

김 교수는 "만약에 저소득층의 비급여 의료 접근성이 떨어진다면, 즉 너무 비싸서 비급여의료에 접근을 못 하면 보장률이 당연히 올라갈 수밖에 없는 거 아니냐는 생각이 들었다."라면서, "즉, 건강보험이 잘해서 보장률이 올라가는 게 아니라 저소득층이 비급여에 접근을 못 하는 문제 때문에 그렇게 나타나는 게 아니냐"라고 지적했다.

김 교수가 한국의료패널(KHP) 자료를 분석한 결과에 따르면, 공단이 발표한 수치와 김 교수 연구에서 산출된 보장률 수치는 큰 차이를 보이지 않았다. 김 교수는 비급여의료비를 제외한 국민건강보험 진료비(2015년 기준)만 58조 원(건강보험심사평가원, 2016) 정도임을 고려할 때 액수의 차이는 상당히 클 수도 있다고 해석했다.



직장 · 지역가입자 보장률을 살펴보면 공단자료의 경우 소득계층별 보장률 차이가 미미했지만, 김 교수의 연구에서는 소등계층별 보장률 차이가 뚜렷하게 나타났다. 지역가입자의 경우에는 김 교수의 연구와 공단 자료 모두에서 소득분위별 보장률 수치가 뚜렷하게 차이를 보인다. 하지만 공단자료의 경우 직장가입자에서 1분위의 보장률은 59.2%, 10분위는 58.3%로 소득계층 간 보장률 차이가 크지 않을 뿐만 아니라 소득분위는 높은데 보장률은 오히려 높아지는 현상들이 관측된다. 김 교수 연구에서 산출한 직장가입자의 보장률은 1분위의 경우 72.4%로 가장 높고 10분위는 52.2%로 가장 낮으며, 소득분위별 보장률 차이가 공단 자료에 비해 뚜렷한 경향을 보였다.





김 교수는 "소득수준이 증가할수록 총 의료비 및 비급여의료비도 모두 증가한다. 하지만 일반 의료비와 비급여의료비를 구분해 의료수요의 소득탄력성을 분석한 결과가 시사하는 바는 많다. 종속변수와 가구소득 모두 로그값임을 고려할 때 추정계수는 의료소비의 소득탄력성을 나타낸다. 총 의료비의 경우 소득이 1% 증가할 때 총 의료비가 0.181% 증가한다는 것을 의미한다. 반면 소득이 1% 증가할 때 비급여의료비는 0.675% 증가해 일반적인 의료비에 비해 비급여의료비의 소득탁력성이 훨씬 크다는 것을 알 수 있다."라고 했다.



김 교수의 분석에 따르면, 소득분위가 증가할수록 총 의료비도 점차 증가하는 경향을 보인다. 하지만 소득 1~4분위 계층에서는 비급여의료에 대한 접근성이 차이 나지 않고, 소득분위가 5분위 이상일 때 비로소 비급여의료비가 증가하기 시작한다. 그뿐만 아니라 소득분위가 4분위를 넘어서는 순간부터 비급여의료비의 추정계수가 총 의료비의 추정계수보다 크고 소득수준이 증가함에 따라 증가하는 속도도 더 빠르다. 결과적으로 소득수준이 4분위를 넘어서는 순간부터 전체 의료비에서 비급여의료비가 차지하는 비중도 빠르게 증가한다.



즉, 소득수준이 낮을수록 국민건강보험의 보장률이 높은 이유가 비급여의료에 대한 접근성이 취약하기 때문이라는 것이다.

김 교수는 "총 보장률은 유사하지만, 지역 · 직장별, 소득계층별 보장률은 매우 상이하다. 산출한 보장률에 포함되는 의료의 종류가 공단과 다르지만 그런데도 명확한 차이를 보인다. 그런데 어떤 것이 정확한지는 중요하지 않다. 본 연구는 공급자가 아닌 환자의 영수증을 전문가가 확인한 자료로 산출했다는 것에 의의가 있다."라고 했다.

또한, "저소득층의 높은 보장률은 국민건강보험의 순기능이 아닌 비급여로 인한 부작용 때문이다. 비급여를 관리해야 의료보장 측면에서 소득계층별 형평성 확보가 가능하다."라고 주장했다.

끝으로 김 교수는 "비급여 문제뿐만 아니라 우리나라는 공공능력이 너무 부족하다. 국가가 국민 의료를 위해서는 공공시설을 통해 충분한 품질의 의료를 취약계층에 제공해야 하며, 공적 보험수단을 같이 가져가야 하는데 우리나라는 공적보험수단만으로 진행하고 있다. 공공의료가 근본적으로 부실하다는 문제와 비급여 문제를 같이 지적해야 한다."라고 덧붙였다.