외상센터, '전원'에서 사망 가는 악순환 고리 끊어야

센터 · 지원과 간 단절, 장시간 이송, 전원, 컨트롤타워 부재 등 문제점 지적돼

현 외상시스템의 주요 문제점으로 높은 전원율이 지적되고 있는바, 전원을 잘 할 수 있는 체계가 아닌 최소화하는 체계가 구축돼야 한다는 전문가 의견이 제시됐다.

지난 11일 오전 10시 국회의원회관 제9간담회의실에서 국회 보건복지위원회 소속 김상희 의원(더불어민주당, 경기 부천 소사) 주최로 개최된 '권역외상센터, 무엇이 문제인가?' 긴급토론회에서, 아주대 의과대학 허윤정 교수가 '권역외상센터 문제점과 개선방안' 주제로 발제를 맡았다.

지난해 질병군별 사망률을 살펴보면 외상은 종양, 심혈관질환에 이어 세 번째로 높으며, 질병부담은 종양 다음을 차지했다. 허 교수는 "중추신경계 또는 심장과 대혈관의 손상 등 아주 심각한 외상의 경우 즉시 사망하게 되는데, 그 이후에도 대량 출혈 등으로 인해 원인을 알지 못하고 조기 사망하는 경우가 많다. 권역외상센터에서 가장 긴급조치해야 할 일이 출혈을 막는 문제일 수도 있다. 이 뒤로 가게 되면 외상환자들은 일반환자에 비해 감염과 장기 부전 등의 위험에 노출된다."라고 설명했다.

골든타임에 관해서는 "교통사고 등 사고난 시점으로부터 30분이 지나면 생존율이 급격하게 떨어진다. 사고발생 이후 얼마나 신속하게 중증도를 분류해 적절한 치료기관으로 이송해서 처치하느냐가 가장 중요한 문제이다."라고 했다.

외상체계의 구성요소는 ▲병원 전 처치, ▲급성기 치료 시설, ▲외상센터, ▲소아과, 독극물 · 화상센터 등 전문센터, ▲전문센터와 외상센터와의 연계, ▲통합 재활 서비스 등이 있다. 허 교수는 "국제적 센터에 가보면 대다수의 외상센터가 화상센터 등의 전문센터들과 붙어 있다. 그런데 우리나라의 경우 외상센터와 별개로 운영된다."라고 말했다.

재활서비스에 관해 허 교수는 "외상센터 환자가 퇴원 후 지역 내에서 재가서비스를 받을 수 있는 인프라가 현재 마련돼 있지 않다. 급성기병원에서 재활서비스를 받아도 한 달이 지나면 급여가 대다수 심각하게 삭감돼서 재활서비스를 받기 굉장히 어려워진다."라면서, "교육, 리서치, 트라우마 시스템 플래닝 등 미국 외과학회 외상센트 분류 기준을 살펴보면 우리나라 외상 센터가 어떠한 인프라와 인적기준 등을 갖고 있으며 기본 분류에서 얼마나 나아가야 하는지를 알 수 있다."라고 강조했다.

한편, 우리나라 외상체계를 살펴보면, 2013년도 기준 사망원인에서 외상이 차지하는 비율은 지난해와 크게 다르지 않다. 연령대별 외상사망을 보면 경제활동 인구와 외상사망이 겹친다. 즉, 경제활동 인구가 손상에 노출됐을 때 높은 사망률을 갖지만, 적절한 처치를 받으면 생존율이 높아진다는 것을 알 수 있다. 예방가능한 외상사망률은 1998년도 50.4%에서 2010년도 35.2%, 현재 30%대 수준이다. 

외상센터의 주요 경과는 2008년도에 공공의료기관으로서의 부산대학교병원 외상센터 육성 산업이 논의되고, 2011년 2개 지역에 응급의료전용헬기가 도입됐다. 2012년에 응급의료에 관한 법률이 마련됐고, 2013년도에 2개 지역에 권역외상센터가 선정됐다. 2015년에 예방가능한 사망률이 30.5%에 이르렀고, 여타 인프라들이 구축됐으며, 권역들이 공식 개소를 앞두고 있다.

예방가능외상 사망률을 해외 국가와 비교하면, 2007년도 미국의 경우 2.4%를 기록했지만, 지난해 기준 우리나라의 경우 30.5%로 미국과 큰 차이를 보인다. 외상에서 예방 가능한 사망의 원인을 놓고 볼 때, 1997년 기준 심폐소생이 33%였고, 2004년도 심폐소생은 35%를 기록했다. 최근 데이터도 이와 크게 다르지 않다. 

현 외상시스템의 문제는 응급의료체계 부실이 외상체계 부실로 귀결된다는 점, 중증외상환자가 응급실에 장기간 체류한다는 점, 병원 내 협력 인프라가 미흡하다는 점 등을 들 수 있다. 허 교수는 "응급의료체계의 핵심은 응급환자가 적절 시점에 적절하게 병원에 이송되느냐이다. 이송했는데 병원이 환자들을 제대로 처치하지 못해서 전원되고, 전원율이 높으면 환자들의 예후는 실제 좋지 않다. 우리나라 데이터를 보면 환자가 전원될 경우 3~7배의 높은 사망률을 보이는 것을 알 수 있다. 전원되면 치료가 지연되고, 예방가능사망률이 높아지는 악순환을 겪게 된다."라고 설명했다.

직접내원한 환자의 경우 119로 이송될 경우 71.9분이 소요되고, 비119의 경우 319.2분이 소요된다. 반면, 1회 이상 전원할 경우 346.2분이라는 시간이 소요되는데, 2회 이상 전원한 외상환자의 예방가능사망위험도는 직접 이송환자의 2.99배에 달하는 것으로 보고된다.

또, 외상센터가 아닌 응급의료센터, 특히 상급종합병원 등 수련병원의 경우 임상과 간 의사소통 부재, 전공의 진료 등으로 치료 · 전원 의사결정이 지연돼 응급실에 장기간 체류하게 되며, 전원 결정 후에도 수용병원 수배, 구급차 수배 및 의무기록 사본 마련 등 복잡한 절차로 불필요한 시간 낭비가 발생한다.

그리고 병원 내 외상센터와 지원 임상과 간의 단절, 외상전문 인력과 외상센터 협력에 대한 지원 및 유인책 미흡 등의 문제점이 발생하는데, 인력활용의 '칸막이' 해소를 위해 타 임상과목 전문의의 외상 참여를 유인하는 방안 마련이 필요하다.

허 교수는 "외상은 과와 과를 넘나들고 짧은 시간 안에 유기적 협력을 안 하면 환자가 사망할 확률이 높아진다. 통합진료라는 것이 미래의학의 현실로 와 있다. 칸막이를 부수고 임상진료과목 간, 의료진들 간 유기적 협진이 필요하다."라고 말했다.

외상 응급의료 관리체계의 문제점은 응급관리체계가 다부처 · 다부서로 흩어져 있어 주관 부처인 보건복지부가 시스템 전체를 총괄하기 어렵다는 것이다. 이에 다부처를 포괄하는 단일한 콘트롤 타워가 필요하다. 

또한, 현행 외상 · 응급평가체계는 단면적 · 기관 중심적 평가에 그쳐, 환자의 전체 흐름을 관찰할 수 없고 평가 후 환류가 부족하다. 현행 119 기록 · 의무기록 및 출동 · 처치기록은 동일 환자를 각각 별개 사례로 관리하므로, 연계 및 추적관리가 불가능하다. 

허 교수는 "구급활동DB와 진료정보망을 매치해보면 제대로 매칭되지 않는다. 매칭률이 6~7%도 안 된다. 이벤트 분석 또는 예방을 위해서라도 실시간으로 연계돼 매칭할 수 있어야 하는데 그런 것들이 제한적이다."라고 지적했다.

또한, "연말에 가서 사후평가를 하게 되고, 기관 중심적으로 평가하게 되니까 실시간 환자 발생 흐름을 살필 수 없다. 또, 복지부가 칼을 갖고 있는데 이 칼로 기관을 죽이거나 살리는 데는 유효하지만, 세부적으로 기관에 개입하기에는 적절하지 않다. 보완해서 실시간 모니터링 체계로 가야 한다."라고 했다.

그리고 정부위탁 · 지정사업에 대한 수탁 의료기관의 책임성이 전반적으로 부족한데, 수탁사업을 교수 개인 또는 개별 부서 사업으로 인식하며, 사업을 주관하는 정부부처도 각 기관의 수탁사업 이력관리에 소홀하다. '사업을 잘못해도 기회는 많다'라는 도덕적 해이가 만연하다는 것이 현 문제로 지적되고 있다.

허 교수는 "지정사업하고 운영비받고 인프라 비용받고, 책임성이 전반적으로 부족한 상태이다. 2010년 장중첩증 4세 여아 사망으로 행정처분을 받은 경북대병원이 2년 후에 권역외상센터로 선정됐다. 사업을 잘못해도 지정받는 데 문제없다는 신호를 주면 도덕적 해이가 만연하게 된다."라고 지적했다.

중증외상환자를 외상센터로 30분 내 이송할 확률은 89%로, 30분 내 구급차 이송 기준으로는 61.2%이다. 닥터헬기가 있어서 이송률이 높아졌다. 권역별 중증외상환자 외상센터 수용률은 28%로 굉장히 낮은 상태이다. 중증외상환자를 외상센터로 30분 내 이송하기 어려운 이유는 소방의 경우 '너무 멀어서', '응급처치 능력 부족', '중증외상환자 평가능력 부족' 등이 있다.

허 교수는 "89% 수치로 미뤄봤을 때 헬기 다 포함해서 30분 내 이송이 가능한데 평균적으로는 30%가 안 된다."라면서, "미국 CDC 외상환자분류 지침이 우리나라와 크게 다르지 않다. 다만, 어떻게 적용하고, 어떤 기준을 갖고, 어떠한 적용에 대한 법적 보호망이 존재하느냐가 다르다."라고 설명했다.

응급환자 전원율을 살펴보면, 우리나라의 경우 10~15%(안기옥, 2006)로 미국의 약 2배이다. 중증외상환자의 경우 약 30%로 더 높은 전원율을 기록한다. 허 교수는 "결국은 전원을 잘 할 수 있는 체계가 아니라 최소화하는 체계가 구축돼야 한다. 적절하게 골든타임 내 병원에 이송하고 처치하는 것이 기본적이다."라고 강조했다.

전원 이유를 살펴보면 보호자 희망 56%, 병원 사정 53%, 인력부족 38% 등이다. 병원사정이란 수술의사 부재, 수술장 부족, 중환자실 부족, 병실 부족 등의 경우를 말한다. 미국 외상센터 기준으로 전원 가능한 경우는 ▲외상센터 진료 후에 경증환자로 판단된 경우, ▲환자 생체징후가 안정화되고 악화할 가능성이 낮은 환자, ▲골반골절을 제외한 단일 부위 정형외과적 손상 환자, ▲환자 생명을 유지하고 진료 질을 높이는 데 유리한 경우 등이다. 

결국, 중증외상 전원율을 낮추기 위해 구급차 분산배치, 전원조정 및 헬기이송 체계 강화 등이 제안될 수 있다. 허 교수는 "전원 그 자체가 최소화되는 게 가장 중요하다. 어떻게 최소화할 것이냐가 중점 과제이다."라고 말했다.

지역사회 복귀 단계에 관해 허 교수는 "아는 외상환자분이 교통사고 때문에 입원했다가 퇴원하고 재활병원으로 옮겨갔다. 그런데 오래 재활서비스를 받을 수 없어서 메뚜기처럼 병원을 옮겨 다녔다. 중증외상환자를 잘 살려놓고 지역에 복귀하지 못하면 사회경제적 손실이 높다."라고 말했다.

허 교수는 "요양병원과 재활병원은 외상환자가 입원하기에 부적절한 구조다. 이 병원들은 치매, 노인성질환 등에 근거해 재활과 요양이 좋게 돼 있고, 외상환자에게는 부적절한 구조이며, 삭감기준을 갖고 있다. 지역사회에 잘 복귀하기 위해 재활 인프라를 어떻게 조성할 것이냐가 큰 숙제이다."라고 말했다.

외상체계 개선을 위해 허 교수는 ▲병원 전 단계 이송체계 개선, ▲지역자원 현황을 고려한 통합적 재활체계 구축, ▲신뢰할 수 있는 예방가능한 외상사망률 산출, ▲예방가능한 외상사망률 개선 방안 마련 등을 제안했다.

끝으로 허 교수는 "결론적으로 현재 가진 다양한 문제들이 사실은 표준화 문제라고 생각한다. 부산대, 아주대처럼 독립형 외상센터가 있는데 다른 병원의 외상센터와 동일기준을 부여하는 것은 적절치 못하다. 또, 지난 국감에서 지적이 됐었는데 권역외상센터의 수술실적이 굉장히 다르다. 이는 수술 수를 어떻게 세는가에 대한 방식 차이일 수도 있다. 숫자를 절대적으로 해석하지 말고, 질적으로 해석해야 한다. 현 수가체계가 외래베이스에 예약된 환자에 최적화돼있다. 위암환자를 개복하고 암을 제거할 경우 100%를 받는다. 그런데 메이저 수술 외에 부차적 수술은 100%가 아닌 50%를 지급한다. 또, 청구코드가 없어서 청구를 못 하는 기관도 상당수이다."라고 지적했다.

한편, 이날 지정토론에는 고려대의대 윤석준 교수를 좌장으로, 원주세브란스기독병원 권역외상센터 김오현 교수, 건강세상네트워크 현정희 운영위원, 중앙일보 신성식 기자, 소방청 119구조구급국 강대훈 과장, 국토교통부 자동차운영보험과 김보현 팀장, 보건복지부 진영주 응급의료과장이 참석했다.

원주세브란스기독병원 권역외상센터 김오현 교수는 "허 교수가 데이터 매칭을 설명했는데 메디슨 데이터와 119구급 데이터가 매칭되지 않는 점에 대해 우리도 아주 어렵다고 느꼈다."라면서, "외상중증환자 이송은 구급대원들도 어려워하는 부분이다. 이송에 부담스러운 부분이 존재해서 그러한 부분들을 법적으로 보완해주는 것이 필요하다. 또한, 트라우마 시스템 체계 내에서 교육이 중요한 부분이다. 구급대원 내에서 같이 연결되는 부분이 있으면 좋을 것 같다."라고 했다.

김 교수는 "소수 의료진만이 전임교원이 된다. 외상에서 전임이 확대되는 것도 필요하다. 또, 외상전문의 처우개선을 통한 인원 확충이 필요하다. 새로운 인력이 양성되어야 하는데 다들 3D, 4D로 불리는 외상외과를 기피한다. 시설 · 장비는 갖춰졌지만, 인력 없이는 펜치를 돌릴 수 없다."라면서, "외상전문의만 환자를 치료할 수 없다. 옮겨주고, 엑스레이 찍어주고 간호할 인력이 필요한데 지원 확대가 있어야 시기적절하게 치료를 할 수 있다."라고 했다.

김 교수는 "상급종합병원 지정 기준 질병군에 중증외상환자가 포함 안 되고 있다. 중증외상이 상급종합병원 지정 기준 질병 내 인정돼야 한다. 중증외상점수를 인정해서 환자를 많이 치료할수록 더더욱 인정받을 수 있게 해야 한다."라면서, "중증외상환자 이송을 바로 상급으로 하지 못하는 이유는 구급대 문제도 있지만, 이차병원 문제도 있다. 중증외상에 관해 훈련이 안 된 부분이 존재한다. 응급실 근무 의료진 교육을 강화해서 환자를 판단하고 최종병원으로 보내는 시스템을 좀 더 강화할 필요가 있다."라고 주장했다.

끝으로 닥터헬기와 관련해 김 교수는 "야간헬기 운항도 필요하지만, 실제 현장에서 환자를 직접 데려올 수 있느냐 하는 부분도 중요하다. 소방까지 포함해서 현장에서 환자를 데려올 수 있는 비율이 20%도 채 안 된다. 중증외상환자를 최종병원까지 40~50분 내 이송하면 환자 예후가 좋아질 수 있기 때문에 헬기를 이용한 직접이송을 중요하게 생각한다. 그러려면 인계점을 발굴해 내야 한다. 복지관리 인계점, 닥터헬기 인계점, 민간헬기 인계점, 119 인계점 등을 통합해서 활용할 방안을 마련해야 한다."라고 말했다.

소방청 119구조구급국 강대훈 과장은 "대형구급차를 늘려서 인프라를 강화해나가야 한다. 또, 병원 전이라도 이해충돌 없이 처치 범위를 늘리는 게 응급외상환자 대책 중 하나이다."라면서, "3명이 탑승해야 외상환자를 이송할 수 있다. 문 정부 사업 중 구급증원계획이 있다. 만일 소방공무원 2만 명이 증원되면 119에 3명이 탑승 가능할 것으로 예상한다."라고 말했다.

강 과장은 "의료진도 강화돼야 한다. 현재 권역별로 의사들이 교대 근무하는데 비용 지원이 확충돼서 궁극적으로는 직접고용까지 가야 한다. 의료는 의사가 주체이기 때문에 의료지도 통해서 이송이 잘 될 수 있어야 한다."라면서, "현재 소방헬기가 출동을 1년에 약 2천 7백여 건을 한다. 그중 53%가 응급환자이며, 119 콜하면 언제 어디서든지 야간 출동한다. 좀 더 소방헬기가 확충돼서 원활한 운영이 될 수 있게 지원돼야 하며, 이를 통해 야간 문제도 해결될 수 있을 거로 생각한다."라고 말했다.

보건복지부 진영주 응급의료과장은 "복지부의 외상센터 정책을 되돌아보면 하드웨어 구축에 몰입했고, 그러면서 여러 소프트웨어 문제점이 보정돼왔다. 지금까지 지적된 이송체계 문제, 인력난 문제, 거버넌스 문제 등에 많이 공감한다. 이번에 국민 관심이 높아지고 복지부 입장에서도 위기이기도 하지만 기회라 생각하고 감사하게 여기고 있다. 이번 기회 맞이해서 문제점들을 고칠 수 있게 노력하려는 자세를 가지고 있다."라면서, "외상의 경우 국가책임으로 구축해왔기 때문에 큰 기준하에서 국민들이 양질의 의료서비스를 받을 수 있고 센터 의료진들이 자부심과 사명을 가지고 일할 수 있게 정책을 개선하고자 한다."라고 말했다.

진 과장은 "외상센터, 학회 측 등과 의견을 교환하면서 불합리한 심사기준을 개편하고 수가를 전반적으로 개편하려 노력 중이다. 또, 인력문제를 고민 중이다. 이 부분은 외과 전반적인 문제로, 복지부, 국방부, 교육부가 다 같이 해결해야 하는 부분이다. 계속 얘기하지만, 환자 흐름을 잘 조정해서 적절하게 치료를 받을 수 있도록 프로세스를 구성할 것이다."라고 말했다.

진 과장은 "복지부와 소방이 환자분류체계를 공동연구하고 있고, 내년 시범사업을 통해 이송을 검토 중이다. 병원 안에서 응급 외상 분류가 잘 안 돼서 그 부분도 개선하려 한다. 그 외에 일회성 이벤트가 아니고 지속적으로 개선할 수 있게 기반을 마련하려 한다. 협의체, 위원회를 구성해서 문제를 해결하고 개선할 수 있게 구조를 다져나갈 것이다."라면서, "지원을 강화하되 질을 관리해야 한다는 것에 공감한다. 평가에 의한 인센티브와 디스인센티브 구조를 형성해 관리해나갈 것이다."라고 말했다.

한편, 대한외상학회 이강현 회장은 "지난 10일 영동고속도로 교통사고에서 발생한 중상자 중 단 한 명도 우리 센터(연세대 원주의대)로 오지 않았다. 이게 현실의 민낯을 보는 듯하다."라면서, "외상센터들 입장이 다양하다. 포괄적 시스템으로 개소한 곳이 있고, 독립적 · 배타적 시스템으로 돼 있는 곳이 있어서 획일적 지원 · 보상체계로 가는 것보다 지역 여건에 맞는 맞춤형 지원체계가 필요할 것으로 생각된다."라고 말했다. 이 회장은 "병원 운영 입장에서는 이게 지속할까 하는 우려로 인해 대다수 계약직이며 교수 채용이 안 되는 부분이 있다. 자체운영이 되도록 수가가 개선돼야 한다."라고 주장했다.