‘18년 1월부터‘노인외래정액제’개선안 시행

건정심, 유방암 치료제 ‘입랜스캡슐’ 신규 등재 의결

보건복지부는 1일 제18차 건강보험정책심의위원회를 개최, ▲노인외래정액제 개선방안을 보고 받아 논의하고, ▲유방암 치료제  신규 등재 관련 ‘약제급여목록 및 급여 상한금액표 개정(안)’을 의결하였다.

◆노인외래정액제 개선 

노인외래정액제는 65세 이상 환자가 의원급 외래 진료를 받을 경우 총 진료비가 일정 수준 이하인 경우에는 정액만 부담하도록 하는 제도로 노인 복지 향상을 도모하고자 도입되었다.

그간 정액제로 인한 환자와 의료기관 간 갈등, 의료 이용 왜곡 등의 문제가 지속적으로 제기되어 지난 제15차 건정심에 개선방안이 보고된 바 있다. 

이번 제18차 건정심에서는 별도의 협의체(‘17.9~10월)를 통해 논의된 치과, 한의과, 약국의 개선방안을 포함한 노인외래정액제 단기 및 중장기 개선방안을 논의하였다.

단기적으로는 정액구간으로 인한 본인부담 급증을 완화한다.

<노인외래정액제 단기 개선안>

구분	구간		본인부담
			현행		개선
의원	1만5000원 이하		1,500원	⇨	1,500원
	1만5000원 초과～2만원 이하		30%		10%
	2만원 초과～2만5000원 이하				20%
	2만5000원 초과				30%
치과 의원	1만5000원 이하		1,500원	⇨	1,500원
	1만5000원 초과～2만원 이하		30%		10%
	2만원 초과～2만5000원 이하				20%
	2만5000원 초과				30%
한의원	투약 처방 無	1만5000원 이하	1,500원	⇨	1,500원
		1만5000원 초과～2만원 이하	30%		10%
		2만원 초과～2만5000원 이하			20%
		2만5000원 초과			30%
	투약 처방 有	1만5000원 이하	1,500원	⇨	1,500원
		1만5000원 초과～2만원 이하	2,100원		10%
		2만원 초과～2만5000원 이하	30%
		2만5000원 초과～3만원 이하			20%
		3만원 초과			30%
약국	1만원 이하		1,200원	⇨	1,000원
	1만원 초과～1만2000원 이하		30%		20%
	1만2000원 초과～1만5000원 이하				30%
	1만5000원 초과

기존의 개선안에 따르면 1만5000원 이하의 구간에서도 본인부담금이 지속적으로 줄어 의료 이용이 지나치게 증가할 가능성이 있었다. 

이에 의료 이용에 대한 ‘최소한의 본인 부담’을 정액구간으로 설정하도록 기존 안을 수정‧보완하고, 정액구간을 초과하는 경우 점진적으로 늘어나는 정률 구간으로 개편하기로 하였다.

중장기적으로는 현행 방식의 노인외래정액제를 폐지하고, 1차 의료기관에서 지속 관리가 필요한 외래 진료에 대한 본인 부담률을 낮출(30%→20%) 계획이다.

< 중장기 개선방안(안) >
구 분	대상 및 내용	본인부담률(안)
의원	만성(경증)질환	30% → 20%
치과의원	일부 예방적 진료항목(스케일링 등)
한의원	만성질환 중 한의원 다빈도 상병
약국	의과의 만성질환 지속적 관리 환자 등의 처방

외래정액제 단기 개선안은 국민건강보험법 시행규칙 개정을 거쳐 ‘18년 1월부터 시행될 예정이다.

◆ 신약 등재 

한편 이번 제18차 건강보험정책심의위원회에서는 건강보험공단과 약가 협상이 이뤄진 유방암 환자 표적치료제 ‘입랜스캡슐(한국화이자)’의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결하였다.

유방암 표적치료제인 입랜스캡슐은 그간 유방함 환우단체 등 환자들로부터 건강보험 적용 요청을 계속 받아왔던 약제였다.

이번 의결로 유방암 환자 치료제의 건강보험적용이 가능해져 항암신약에 대한 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 됐다.

[약제 정보 및 환자부담 완화 사례]   ○ 입랜스캡슐정(성분명 : palbociclib)   - 호르몬 수용체(HR)-양성 및 HER2(사람상피세포성장인자수용체2) 음성 유방암 환자 표적치료제 “호르몬 수용체(HR)-양성 및 사람상피세포성장인자수용체2(HER2)-음성인 진행성 또는 전이성 유방암 치료에 폐경 후 여성에서 일차 내분비요법으로서 레트로졸과 병용 또는 내분비 요법 후 질환이 진행된 여성에서 풀베스트란트와 병용”에 허가 받은 표적치료제 - 비급여시 월 투약비용 약 500만원 → 건강보험 적용으로 월 투약비용 환자부담 약 15만원 수준으로 경감

보건복지부는 ‘약제 급여 목록 및 급여 상한금액표’ 고시를 개정(11.2.)하여 11월 6일(월)부터 입랜스캡슐이 건강보험을 적용받을 수 있도록 할 계획이다. 

또 한편, 건정심에서 함께 심의됐던 비소세포폐암 표적치료제인 ‘올리타정(한미약품)’은 3상 임상시험을 전제로 조건부 허가된 약제임을 감안하여, 국민건강보험공단과 제약사간 협의를 통해 임상시험기한의 불확실성을 해소하도록 하는 내용의 부속합의 후 차기 건정심에서 의결하기로 하였다.

참고로 올리타정의 신속한 건강보험 급여 적용을 위해 국민건강보험공단과 제약사간 협의 완료시 건정심 서면 의결 후 등재 할 예정이다.