‘제2형 당뇨병 약제치료 지침 2017’ 상세 내용은?

당뇨병 치료 알고리듬 세분화하고, 최적화 위해 국내 임상결과 우선 고려

최근 2년 사이에 당뇨 치료제들의 혈당조절뿐 아니라 심혈관계 안전성, 체중 감소 효과에 대한 대규모 장기 임상연구 데이터들이 발표됐다. 이에 대한당뇨병학회가 이를 반영한 정보를 새롭게 제공하기 위해 ‘제2형 당뇨병 약제치료 지침 2017’을 발표했다.

대한당뇨병학회는 지난 28일 서울 그랜드힐튼호텔에서 당뇨병 및 내분비학 국제학술대회인 ‘ICDM 2017(2017 International Congress of Diabetes and Metabolism)’을 개최하고, 새롭게 개정된 ‘제2형 당뇨 약제치료 지침 2017’을 소개하는 기자간담회를 진행했다.

이날 최경묵 대한당뇨병학회 진료지침이사(고려의대 내분비내과)는 “2015년에 제작된 제5판 당뇨병 치료 알고리듬을 세분화하여 경구제와 주사제의 알고리듬을 분리했으며, 각각의 치료제에 대해 혈당강하 효과, 저혈당 위험, 체중 증가, 심혈관질환 발생 및 국내 임상자료 결과 여부를 우선적으로 고려하여 약제를 선택하도록 권고했다”고 전했다.

이번에 발표된 ‘제2형 당뇨병 약제치료 2017’의 주요 개정 내용은 ▲당뇨병 치료 알고리듬의 전반적 개정 및 보완, ▲경구약제와 주사제 알고리듬을 분리, ▲각 약제별 최신 국내외 문헌 보강, ▲GLP-1 수용체 작용제와 SGLT2 억제제의 추가 및 보완, ▲2015 당뇨병 약제 치료편을 세분화로 꼽을 수 있다.

이번 개정안에서 약제는 개별 약제가 아닌 Class별로 분류하였고, 약제 사용은 문헌평가를 근거로 권고하고, 국내보험 기준은 고려하지 않았다. 또한, 약제 배열에 우선순위는 고려하지 않았으며, 약제는 혈당강하 효능, 저혈당 위험, 체중 증가, 심혈관질환 위험 등 4가지 항목을 기준으로 평가했다.

특히, 이번 개정안에는 GLP-1 수용체 작용제도 단독요법으로 사용할 수 있도록 추가됐다.

우선, 대한당뇨병학회 진료지침위원회에서 다음의 기준을 적용하여 근거수준 등급을 네 가지로 분류하여 제시하였다.

◈ 근거수준 정의

[A] 권고사항에 대한 명확한 근거가 있는 경우: 충분한 검증력을 가지고 잘 수행되어 일반화가 가능한 다기관-무작위 조정임상연구(RCT) 결과 혹은 메타분석을 통해 명확하게 입증된 경우
[B] 권고사항에 대한 신뢰할 만한 근거가 있는 경우: 잘 수행된 코호트 연구 혹은 환자-대조군 연구를 통해 이를 뒷받침할 만한 근거가 있는 경우
[C] 권고사항에 대한 가능한 근거가 있는 경우: 신뢰할 수는 없으나 소규모 기관에서 수행된 무작위화된 임상연구 결과 혹은 관찰연구 및 증례보고 등을 통한 관련 근거는 있는 경우
[E] 전문가 권고사항: 권고사항에 대해 뒷받침할 만한 근거는 없으나 대한당뇨병학회 전문가의 의견

이번 개정안에 분리된 제2형 당뇨병 치료의 경구제와 주사제 알고리듬은 다음과 같다.

◈ 제2형 당뇨병의 경구제 치료 알고리듬

▶초기치료 원칙
1. 당뇨병 진단 초기부터 적극적인 생활습관개선 및 적절한 약물치료가 필요하다. [근거수준 A]
2. 환자의 임상적 특징, 약제의 효능, 부작용, 그리고 비용을 고려해 적절한 당뇨병 치료약제 선택한다. [근거수준 E]

▶약제치료의 원칙
1. 경구약제 단독요법시 첫 치료제로 메트포르민을 사용한다. [근거수준 A]
2. 첫 치료제로 메트포르민 사용이 어려운 경우 임상적 상황을 고려하여 적절한 약제를 선택한다. [근거수준 E]
3. 단독요법으로 혈당조절 목표 도달에 실패할 경우 작용기전이 서로 다른 약제의 병합요법을 시행한다. [근거수준 A]
4. 환자에 따라 진단 시점부터 2제 병합요법을 시행한다. [근거수준 B]
5. 단일약제를 최대용량까지 증량할 수 있으나 혈당조절이나 부작용을 고려하여 조기에 병합요법 시행한다. [근거수준 B]
6. 약제 병합 시 혈당강하 효능, 저혈당 위험, 체중 증가, 심혈관질환 위험 등을 고려한다. [근거수준 E]
7. 2제 이상의 병합요법 시 서로 다른 약제의 작용기전, 상호작용, 비용, 순응도를 고려해 선택하는 것이 좋다. [근거수준 C]
8. 병합요법 실패 시 인슐린 치료가 추천되나 타 계열 약제의 추가나 변경을 고려할 수 있다. [근거수준 C]

◈ 제2형 당뇨병의 주사제 치료 알고리듬

▶인슐린 치료 적응증
1. 적절한 경구혈당강하게 치료에도 불구하고 혈당조절 목표에 도달하지 못하면 인슐린요법 시행한다. [근거수준 A]
2. 대사이상을 동반하고 고혈당이 심할 경우 진단 초기에도 인슐린을 사용할 수 있다. [근거수준 E]
3. 심근경색, 뇌졸중, 급성질환, 수술 시에는 인슐린요법 시행한다. [근거수준 B] 
 
▶인슐린 치료방법의 선택
1. 환자상태에 따라 기저인슐린요법, 혼합형인슐린요법, 다회인슐린 주사요법 시행한다. [근거수준 B]
2. 환자상태에 따라 경구혈당강하제와 인슐린의 병합요법 가능하다. [근거수준 A]

▶GLP-1 수용체 작용제
1. GLP-1 수용체작용제는 단독요법, 또는 경구약제 및 기저인슐린과 병용될 수 있다. [근거수준 A]

최경묵 진료지침이사는 “국내 치료약제 지침에는 ‘메트포르민’ 제외하고 약제 사용의 우선순위는 정하지 않았지만, 약제별로 장단점을 확인할 수 있게끔 디자인했다”고 설명하며, “또한 병용치료에서 각 약제별로 다음 단계에 적용할 수 약제를 확인할 수 있어 임상의들이 다음 단계의 병용요법을 설정하기 용이하게 디자인했다”고 전했다.

다만, AACE/ACE 등 해외 가이드라인에서 1차 단독요법에 모든 약제를 적용할 수 있도록 한 데 반해 1차 단독치료 약제를 메트포르민으로 한정한 것에 대해서는 “디자인상 메트포르민을 중앙에 설정했지만, 국내 가이드라인에서도 신장기능 저하나 소화기능 저하 환자 등 메트포르민 사용이 적절치 않을 경우에는 모든 약제를 1차 단독요법으로 사용 가능하다”고 덧붙였다.

대한당뇨병학회 이문규 이사장(삼성서울병원 내분비내과)은 “대한당뇨병학회는 이번에 발간한 ‘제2형 당뇨병 약제치료 지침 2017’과 같이 국내 당뇨병 환자 관리를 위한 과학적이고 객관적인 학술 근거 마련에 최선을 다하고, 환자들과 함께 제도적인 개선을 이룩해 나갈 것”이라고 전했다.

이어 이문규 이사장은 “타국에 비해 많이 늦었지만 당뇨병 예방을 위한 개인 차원의 생활습관 교정 등 포괄적인 행동지침을 담은 ‘당뇨 예방 가이드라인’ 마련을 위해 작년부터 정부의 지원을 받아 근거 마련을 위한 연구가 진행 중”이라며, “내년 말이면 1차적인 결과가 나올 예정이며, 향후 당뇨병 예방을 위한 캠페인 등 학회 차원에서 할 수 있는 노력을 해 나갈 것”이라고 다짐했다.