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임상최신지견


[내분비내과] 만성 콩팥병 환자에서 경구 혈당강하제의 적절한 선택

문민경 (서울의대 보라매병원 내분비내과)


당뇨병의 치료에 있어서 증상 조절뿐 아니라 당뇨병성 망막증, 신증, 신경병증 등의 미세혈관합병증의 발생과 진행을 예방하기 위해 혈당 조절을 잘 하는 것은 매우 중요한데, 혈당 조절의 목표를 잘 인지하고 있어야 적절한 혈당 조절이 가능하다 


학회마다 혈당 조절의 목표가 다소 상이하지만, 일반적으로 식전혈당 80~130 mg/dL, 식후 2시간 혈당 <180 mg/dL, 당화혈색소 7% 미만을 추천한다. 하지만, 대한당뇨병학회를 비롯한 여러 학회에서는 젊은 나이에 쉽게 혈당 조절이 가능하고 저혈당의 발생이 없는 경우는 6.5% 미만 혹은 6.0% 미만의 다소 공격적인 목표도 추천하고 있다 


그러나 이러한 혈당 조절의 목표는 저혈당 발생 위험, 약의 부작용, 당뇨병의 유병기간, 환자의 기대 여명, 동반 질환, 심혈관합병증 유무, 치료에 대한 환자의 기대와 노력 정도, 환자의 치료를 도와줄 가족과 같은 주변 환경 등, 각 환자의 여러 측면을 고려하여 개별화가 필요하다. 75세 이상 노인에서는 당화혈색소 8% 전후를 추천하는 경우도 많다. 따라서, 저혈당이 발생하지 않는 가장 낮은 혈당 수준으로 조절하는 것이 현실적이라 생각된다 


만성 콩팥병 환자의 경우 동반된 빈혈, 적혈구 수명의 감소, 수혈, 철분 결핍, erythropoietin 치료, 대사성 산증 등의 문제로 당화혈색소가 환자의 혈당 조절 정도를 정확히 파악하지 못하는 경우가 있긴 하지만, 그래도 가장 좋은 지표로 당화혈색소를 추천하고 있다. 당화혈색소와 환자의 자가혈당측정치를 함께 고려하는 것이 혈당 조절 정도를 가장 잘 파악하는 방법이다 


혈당 조절 방법 


2형 당뇨병은 , 지방, 근육 등 인슐린 반응 조직에서의 인슐린 저항성 증가와 베타 세포에서의 상대적 혹은 절대적 인슐린 분비 감소뿐 아니라, 췌장의 알파 세포에서 글루카곤 분비 증가, 장에서의 인크레틴 효과 감소, 신장에서의 포도당 재흡수 증가 등 다양한 기전에 의해 발생한다. 그리고, 각각의 기전에 작용하는 약제들이 개발되어 치료에 사용되고 있다. 각 약제의 혈당강하 효과와 장단점을 <Table 1>에 정리하였다.


 


현재 가장 흔히 사용되는 미국당뇨병학회 고혈당 조절 알고리즘에 의하면, 첫째 약제로 메트포르민(Metformin)을 사용한 뒤 혈당 조절이 부족한 경우 이와 병용할 약제로 설포닐우레아(Sulfonylurea; SU), 치아졸리딘디온(Thiazolidinedione; TZD), DPP-4 억제제, SGLT-2 억제제, GLP1-receptor agonist (GLP1RA), 인슐린 중 하나를 선택할 수 있도록 되어 있다. 이 중 어떤 약제를 선택할 것인가에서는 각 약제들의 혈당강하 효과뿐 아니라 저혈당 발생 위험, 체중에 미치는 영향 등을 함께 고려하게 된다. (Fig. 1)


 


2015년 대한당뇨병학회 진료지침에서는 메트포르민과 병용하는 2차 약제로 DPP-4 억제제, 설포닐우레아/글리나이드(Glinide), 치아졸리딘디온, SGLT-2 억제제, 알파 글루코시다제 억제제(α-Glucosidase Inhibitor), 인슐린(Insulin), GLP1RA의 순서로 제시하고 있는데, 이는 효능, 부작용, 급여 조건, 실제 임상에서 적용 정도 등을 고려한 결정이라 할 수 있다 


신기능부전 환자에서 당뇨병의 치료 


1. 메트포르민(Metformin)

메트포르민은 신부전 환자에서 젖산 산증의 위험으로 인해 오랫동안 남성 Cr 1.5 이상, 여성 Cr 1.4 이상에서 금기로 되어 있었으나 실제 젖산 산증의 발생이 메트포르민 치료만으로 발생하는 경우는 없으며, 메트포르민의 혈중 농도와 젖산 농도가 비례하지 않는 등 여러 연구결과들이 나오면서 2016 4월 미국 FDA에서 신기능부전 시에도 메트포르민 치료가 가능하도록 Drug label 변경을 권고하였다. 따라서, 아래 <Table 2>에 정리한 것처럼 eGFR 30 mL/min/1.73m2 이상인 경우는 사용할 수 있도록 사용할 수 있는 환자가 확대되었다.



2. 설포닐우레아(Sulfonylurea; SU)

현재 사용 가능한 설포닐우레아는 글리벤클라미드(Glibenclamide), 글리피지드(Glipizide), 글리클라지드(Gliclazide), 글리메피리드(Glimepiride)가 있고, 신기능부전 환자에서는 이 중 비교적 작용 시간이 짧고 활성 대사산물이 소변으로 배설되지 않는 글리피지드와 글리클라지드가 추천된다 


3. DPP-4 억제제

현재 9종 이상의 DPP-4 억제제가 사용되고 있는데, 시타글립틴(Sitagliptin), 빌다글립틴(Vildagliptin), 삭사글립틴(Saxagliptin), 알로글립틴(Alogliptin)은 신기능이 감소함에 따라 혈중 약물 농도가 증가하므로 약물 용량의 조절이 필요하다. 이에 비해 리나글립틴(Linagliptin), 제미글립틴(Gemigliptin), 테네리글립틴(teneligliptin)은 신기능에 따른 용량 조절이 필요하지 않다.


4. 알파 글루코시다제 억제제(a-Glucosidase Inhibitors)

소화기를 통해 거의 흡수되지 않지만 만성 신부전에서 혈중 농도가 증가하는 것으로 알려져 있어 아카보즈(Acarbose)의 경우 eGFR <30 mL/min/1.73m2인 경우 사용하지 않고, 미그리톨(Miglitol) 역시 eGFR <25 mL/min/1.73m2에서 사용하지 않는다. 


5. 치아졸리딘디온(Thiazolidinediones; TZDs)

만성 신부전의 발생과 진행에 대해 보호 효과가 있는 것으로 알려져 있다. 간에서 대사되므로 CKD 환자에서 용량 조절은 필요하지 않고, 투석하는 환자나 이식 후 환자에서도 저혈당의 위험 없이 사용 가능한 장점이 있다. 하지만 부작용으로 수분 저류, 부종, 고혈압, 골절 위험 등의 증가가 발생할 수 있으므로 이에 주의가 필요하다 


6. SGLT-2 억제제

SGLT-2 억제제는 기전상 그 효과가 GFR에 비례할 것으로 생각되므로 GFR이 감소된 환자에서는 추천되지 않는다. 다파글리플로진(Dapagliflozin)의 경우 eGFR <60 mL/min/1.73m2 는 추천되지 않고, 엠파글리플로진(Empagliflozin)eGFR <45 mL/min/1.73m2는 추천되지 않으나, eGFR 45~59 mL/min/1.73m2에서는 10 mg qd로 감량하여 사용하도록 하고 있다 


치료 초기에는 사구체 과여과(Glomerular hyperfiltration)의 감소로 일시적인 eGFR의 감소를 보이나 최근 발표된 엠파글리플로진의 장기간 대규모 임상연구인 EMPA-REG outcome 연구에서는 엠파글리플로진 치료가 신증의 발생과 악화를 39%, 혈청 크레아티닌의 2배 증가, 신 대체요법의 시작 또는 신질환으로 인한 사망을 46%를 감소시키는 효과를 보여 장기적으로 신질환에 유용하리라 기대된다 


요약

이상 만성 콩팥병 환자에서 경구 혈당강하제 사용을 요약해 보자면, eGFR 60mL/min/1.73m2 이상인 경우에는 어떤 약제든 제약 없이 사용 가능하고, 신기능이 감소한 경우 설포닐우레아의 경우 우선적으로 글리피지드 혹은 글리클라지드를 추천한다. 메트포르민의 경우 30 mL/min/1.73m2 미만으로 감소한 경우가 아니라면 용량 조절과 적절한 신기능 추적관찰과 함께 사용 가능하다. DPP-4 억제제의 경우 약제에 따라 신기능에 따른 약물 용량 조절이 필요한 경우가 있으니 주의가 필요하다. SGLT-2 억제제의 경우 eGFR이 감소한 경우 추천되지 않고, 치아졸리딘디온는 원칙적으로 사용 가능하나 부작용에 주의하여야 한다.


출처 : 디아트리트 VOL. 16, NO.4




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