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임상최신지견


[신경과] 일차 의료기관에서 알아 둘 목동맥 동맥경화증

김범준 (경희대학교병원 신경과)

목동맥 동맥경화증

동맥경화증이란 혈관벽 내부에 콜레스테롤 등이 축적되어 혈관이 딱딱해지고 좁아지는 전신성 질환이다. 목동맥에 발생하는 동맥경화증은 ① 혈관 내부에 혈전증을 일으켜 혈관 폐색을 일으키며(in-situ thrombosis), ② 색전증을 통해 원위부로 작은 혈전을 보내 뇌 내의 혈관을 폐색시키며(artery to artery embolism), ③ 협착으로 인해 혈류 저하를 일으켜(hemodynamic) 뇌졸중을 유발한다. 이렇게 목동맥 동맥경화로 인해 발생하는 뇌졸중은 전체 뇌졸중의 15~20%를 차지하며, 뇌졸중의 다른 유형에 비해 재발 위험이 높으며, 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있다. 뿐만 아니라, 목동맥 동맥경화증은 뇌로 가는 혈류를 만성적으로 감소시켜 뇌 용적을 감소시키고, 인지기능장애를 일으켜 장기적으로 치매의 위험을 증가시킨다.

          

동맥경화는 기본적으로 진행하는 질병이다. 내피세포의 손상을 시작으로 혈관벽에 지질이 축적되어 동맥경화 판(Plaque)이 형성되고 염증이 발생하면서 동맥경화 판이 자라서 혈관 협착이 증가된다. 특히 당뇨, 고지혈증, 담배, 염증 등은 화학적 기전을 통해 동맥경화를 진행시키고, 혈관의 모양, 혈역학적 특성 등은 물리적 기전을 통해 동맥경화의 발생 및 진행에 영향을 미친다. 특히 염증은 동맥경화의 모든 단계에 걸쳐 영향을 미치는데, 동맥경화증의 초기에 산화된 저밀도 콜레스테롤(oxidized LDL-cholesterol)의 내피세포 투과성을 높이고, Foam 세포 형성에 영향을 미치기도 한다. 뿐만 아니라, 진행된 상태의 동맥경화 판의 파열(rupture)에 대한 위험을 높인다. 그러나 이러한 화학적 기전은 대부분 전신적으로 작용하기에 동맥경화가 생기는 특정 위치를 설명하지는 못한다. 반면, 목동맥의 혈류를 보면 속 목동맥과 바깥 목동맥으로 분지되는 위치, 특히 목동맥 팽대 부위(bulb)에서 와류(turbulence)가 발생하며 이 부분은 전단 응력이 낮아져 혈관 내피세포의 기능 이상을 가져오게 되며, 이로 인해 동맥경화가 촉발되어 혈관 협착이 진행된다.

          

목동맥의 동맥경화 판 조직을 검사해 보면, 다양한 형상을 보인다. 동맥경화 판 중심부 지질 성분(lipid core)의 양이 다르며, 그 지질 성분을 덮고 있는 캡(cap)의 두께 역시 다르다. 또한 동맥경화 판이 파열되거나 동맥경화 판 내부에 출혈이 동반되어 있기도 하며 동맥경화가 진행된 경우 석회화가 동반되기도 한다. 일반적으로 동맥경화 판 내부에 지질 성분이 많고 캡이 얇으며, 파열되거나 내부에 출혈을 동반한 경우 뇌졸중을 일으킬 위험이 높다고 알려져 있다. 그러나, 환자의 조직을 구해서 뇌졸중의 위험도를 예측할 수 없기에, 환자의 병력 및 초음파 검사 소견을 통해 뇌졸중 고위험 동맥경화 판인지를 판단하는 것이 중요하겠다.

          

먼저, 병력에서 뇌졸중을 일으킨 적이 있는 증상성(symptomatic) 동맥경화 판은 뇌졸중을 일으킨 적이 없는 무증상성(asymptomatic) 동맥경화 판보다 향후 뇌졸중을 일으킬 위험이 높다. 증상성 목동맥 동맥경화증의 경우 뇌졸중이 재발할 위험이 매우 높아 8~13%의 환자들이 연간 재발하는 것으로 알려져 있다. 반면, 무증상성 동맥경화증의 경우 50% 이상의 협착을 보이는 환자는 전체 인구에서 5~10% 정도 되며, 80% 이상의 심한 협착을 가지고 있는 경우도 1% 정도 된다. 이러한 무증상성 동맥경화증의 뇌졸중 발생 위험은 1~3%/년 정도 된다. 이 중 10% 정도에서 목동맥 동맥경화가 진행을 하며, 진행을 하는 환자들은 뇌졸중 위험이 더욱 증가한다. 따라서 이러한 환자들에게 있어 목동맥 초음파 추적검사를 통해 뇌졸중 위험도를 평가하고 진행 여부를 진단하는 것은 매우 유용하리라 생각된다. 

목동맥 초음파

목동맥 초음파는 크게 3가지 항목 ① 동맥 협착의 정도, ② 동맥경화 판의 형상, ③ 내-중막 두께(carotid intima-media thickness)를 이용하여 뇌졸중 위험을 판단한다. 먼저 협착의 정도는 ① 지름 감소 정도와 ② 혈류 속도를 가지고 판단한다

 

혈관 조영 검사에서 목동맥 협착 정도를 측정하는 방법은 NASCET criteria ECST criteria 두 가지가 있다. ECST 의 경우 가상의 목동맥 선을 그어 혈관이 협착된 정도를 정의하기 때문에 부정확할 수 있어, 협착이 있는 원위부의 정상 혈관 지름 대비 얼마나 좁아졌는지 평가하는 NACET criteria를 선호한다. 목동맥 초음파에서는 동맥 벽을 볼 수 있으므로 좁아진 혈관의 직경(동맥경화 판의 두께)을 원래 혈관의 직경으로 나눈 값을 사용한다(diameter reduction; Fig 1A). 

 

혈류 속도를 이용한 측정 방법은 혈류가 좁은 곳을 통과할 때 양이 일정하다면 속도가 빨라지는 현상을 이용하여 속 목동맥 내의 혈류 속도를 측정하여 동맥의 협착 정도를 평가한다(flow velocity criteria; Fig. 1B). 지름 감소를 이용한 방법은 혈관의 한 단면에서만 측정하므로 단면에 따라 협착 정도가 달라질 수 있고, 혈류를 이용하는 방법은 혈류량이 일정하다는 전제하에 측정하는 방법으로 반대측 목동맥 폐색으로 인해 동측 혈류량이 증가되어 있는 경우에는 혈관 협착의 정도를 지나치게 높게 측정할 수 있어 두 가지 방법을 상호보완적으로 사용한다.

 

뇌경색의 위험은 협착의 정도에 따라 협착의 정도가 95%가 될 때까지 지속적으로 증가하여, 무증상성 목동맥 협착의 경우 50% 미만이 7.8%/5년에서 75~94% 18.5%/5년으로 증가한다. 증상성 목동맥 협착의 경우 50% 미만이 18.7% / 5년에서 75~94% 27.1%/5년까지 증가한다. 95% 이상의 협착에서는 혈류량 자체가 감소하여 색전을 통한 뇌졸중의 위험은 상대적으로 감소한다.


협착의 정도뿐 아니라 협착의 진행 여부도 향후 발생할 뇌졸중의 위험을 예측하는 데 주요한 인자로서 작용한다. 따라서 협착이 있는 환자에게 있어 지속적으로 목동맥 초음파를 추적관찰하는 것은 중요하겠다

 

동맥경화 판은 목동맥 초음파를 통해 ① 동맥경화 판의 표면, ② 에코의 높낮이, ③ 궤양의 동반 유무를 측정하게 된다. 동맥경화 판의 표면이 불규칙한 경우 매끄러운 경우에 비해 뇌졸중의 발생 위험이 높다. 에코 강도가 낮은 동맥경화 판은 지질이 많이 포함된 동맥경화 판으로 뇌졸중의 위험이 높은 것으로 알려져 있다. 또한 동맥경화 판 내부에 궤양(ulcer)이 존재하는 경우 뇌졸중의 위험이 증가한다

 

목동맥의 내-중막 두께는 전신적인 동맥경화의 정도를 잘 반영하는 것으로 알려져 있다. 이는 초음파 B-mode에서 측정하며, Mannheim 기준에 따라 온 목동맥의 원위부에서 최소 5 mm 아래, 목 표면에서 먼 쪽 벽에서, 최소 10 mm 정도 혈관 내부-내피 사이의 경계면과 중막-외막 사이의 경계면이 잘 보이는 곳에서 측정한다(Fig. 2).



  일반적으로 10 mm 이상 두꺼워지는 경우 이상이 있다고 생각하며, -중막 두께가 0.1 mm 증가할 때마다 심근경색과 뇌졸중의 위험이 각각 10~15%, 13~18% 증가한다. 따라서 종합해보면 목동맥 초음파 소견은 뇌졸중의 위험이 높은 동맥경화 판을 진단하는 데 도움이 되며, 이에 따라 목동맥 협착증의 치료 전략도 달라질 수 있겠다.

 

목동맥 동맥경화증의 치료

목동맥 동맥경화증의 치료는 증상 여부와 협착의 정도에 따라 달라진다.

일반적으로 50% 미만의 무증상성 목동맥 협착은 치료 가능한 위험인자를 조절하는 것이 우선적이다. , ① 고혈압이 동반된 경우, 140/90 mmHg 미만으로 혈압을 유지하도록 한다. 동맥경화의 진행을 억제하는 혈압 약제로는 칼슘 길항제(calcium channel blocker) 및 안지오텐신 II 수용체 차단제(angiotensin receptor blocker)들이 알려져 있다. ② 흡연자는 금연 치료를 시행한다. LDL cholesterol 100 mg/dl 미만으로 낮추기 위한 스타틴(statin) 치료가 필요하다. 특히 스타틴 치료의 경우 협착의 진행을 억제할 뿐 아니라, 목동맥 동맥경화 판의 에코 강도를 고강도로 바꾸어 색전의 위험이 적은 동맥경화 판으로 변화시키기도 한다. ④ 당뇨가 동반된 경우 엄격한 혈당 조절이 전체 심뇌혈관 질환의 예방을 위해 필요하다.


50% 이상의 무증상 목동맥 환자에게서는 목동맥 협착으로 인해 혈소판 응집이 일어나고 뇌경색이 발생할 수 있으므로 금기 사항이 없는 한 항혈소판 제제 사용을 권장한다. 60~99%의 무증상 목동맥 협착이 있는 경우, 수술/시술 합병증이 3% 미만인 경우 목동맥 내막 절제술(carotid endarterectomy) 혹은 스텐트 설치술(carotid artery stenting)을 고려할 수 있으나, 최근 약제의 발달로 인해 합병증에 대한 3% 기준을 낮추는 것을 고려하고 있다

 

반면, 증상성 목동맥 협착은 70~99%의 협착이 있는 경우 목동맥 내막 절제술이 권고되며, 50~69%인 경우에는 환자의 연령, 성별, 동반 질환 등을 고려하여 목동맥 내막 결제술을 시행할 수 있다. 다만, 유증상 협착이라도 협착의 정도가 50% 미만이면 약물치료를 우선적으로 고려하게 된다. 내막 결제술의 시기는 수술에 대한 금기 사항만 없다면 2주 정도에 하는 것이 좋겠다. 그러나 무증상 협착과 마찬가지로 최근 스타틴 제제를 포함한 약제의 발달로 증등도 이상의 목동맥 협착 환자에게 무조건 수술을 권유하기보다는 목동맥 초음파를 이용하여 뇌졸중의 위험성을 판단하고 수술 혹은 시술의 위험성을 잘 따져 선택하여야 하겠다.

 

스텐트 삽입술과 동맥 절제술 중 어느 것이 더 좋은지에 대해서는 아직 어느 한쪽이 우월하다는 증거는 없다. 따라서 스텐트 삽입술과 동맥 절재술이 가지고 있는 장단점을 잘 알고 치료를 결정하는 것이 매우 중요하다. 고령이고, 여러 동맥에 동맥경화증이 동반된 경우 혈관 카테터가 혈관 내부에서 시술 중 색전을 일으킬 가능성이 있어 이러한 경우 동맥 절제술이 더 안전할 수 있다. 반면, 관상동맥질환이 있어 마취에 대한 부담이 있거나, 동맥 협착 부위가 턱뼈보다 더 높이 있어 초음파 검사 시 원위부 정상 혈관을 확인할 수 없는 경우에는 수술이 불가능할 수 있다. 또한 수술의 경우 흉터가 발생할 수 있으므로 이에 대해서도 사전에 환자에게 충분한 설명이 필요할 수 있겠다. 수술이나 시술 후에도 위험인자가 있는 경우 재협착이 될 수 있으므로 일차 의료기관에서 지속적인 위험인자 관리를 하는 것은 환자의 장기적 예후에 매우 중요하다.


뇌졸중을 일으킬 수 있는 목동맥 동맥경화증의 치료는 매우 다양하며, 각 환자의 특성마다 그 치료 전략은 달라질 수 있다. 따라서 각 환자의 전신 상태, 동반된 질병, 목동맥 초음파 소견 등을 종합적으로 고려하여 환자의 치료 방침을 결정할 필요가 있으며, 꾸준한 관리가 환자의 건강 수명을 증가시키는 데 가장 중요하리라 생각된다.


출처 : 디아트리트 VOL.17, NO.4
















































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