복지부 현지조사 실시, 상반기에만 ‘524곳’

의원 249곳 47.5% 차지…입원일수·인력 거짓청구 많아

보건복지부가 올 상반기에만 524곳의 요양기관에 현지조사를 실시한 것으로 나타났다.

종별로 보면 의원이 절반 가까이 차지했으며, ‘입·내원일수 거짓 및 증일청구’와 ‘본인부담금 과다징수’는 선정 사유에 매달 포함됐다.

메디포뉴스가 보건복지부의 1~6월 현지조사 사전예고 자료를 취합한 결과 건강보험과 의료급여 현지조사는 총 524건으로 집계됐다. 월 평균 87.3곳 현지조사를 실시한 셈이다.

가장 많이 조사를 받은 유형은 의원으로 전체의 47.5%(249건)를 차지했으며, 뒤를 이어 한의원 17.6%(92건), 병원 14.7%(77건), 요양병원 8.8%(46건) 순으로 나타났다.

건강보험 조사대상 선정 사유를 살펴보면 ▲입·내원일수 거짓 및 증일청구, 본인부담금 과다징수는 매월, ▲미근무 비상근 인력에 따른 부당청구는 1~5월 포함됐다.

이와 함께 ▲차등수가(의사) 위반청구 ▲촉탁의 방문진료 산정기준 위반청구 ▲비의(약)사가 실시한 진료비(약제비) 청구 ▲법정본인부담금 초과, 급여기준 초과 ▲비급여대상을 진료하고 요양급여비용 청구 ▲무자격자(무면허자)가 실시한 진료비(약제비) 청구 ▲의약품 대체청구, 급여기준 초과 ▲실제 진료(투약)하지 않은 행위 등을 거짓 청구 등이 선정 사유에 포함됐다.

아울러 상반기 복지부는 서면조사를 통해 약국 조제료 야간·공휴 가산 산정기준 위반 약국과 혈액투석액 사용량 초과청구 기관을 확인했다.

서면조사는 조사원이 조사대상기관에 현장방문하지 않고 관련 자료를 서면 제출하도록 요구해 요양급여 비용의 적법 타당성을 조사하는 방식으로 지난 3월부터 시작됐다.

의료급여 조사대상 선정사유를 보면 입·내원일수 거짓 및 증일청구는 건강보험 조사대상 선정사유와 같이 매월 포함됐다.

또한 ▲본인부담금 과다징수 ▲외박수가 산정기준 위반청구 ▲입원 진료비 중복청구 ▲미근무 비상근 인력에 따른 부당청구 ▲간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 산정기준 위반청구 ▲조제료 등 야간가산 부당청구 ▲실제 진료하지 않은 행위 등을 거짓청구 ▲의약품 대체·증량 부당청구 등이 조사대상 선정 기준이었다.

6월 현지조사는 오는 12일부터 24일까지 진행될 예정이며 경우에 따라 조사기간이 연장될 수 있다.

한편 대한의사협회 관계자에 따르면 지난 3월 22일 개소한 현지조사대응센터에 접수된 민원 접수 건 수는 5월 19일 현재 141건으로 집계됐다.

141건 중 보건복지부 현지조사는 91건, 공단 방문확인은 32건, 기타사항이 18건이었다. 단순 5월까지의 복지부 의원 현지조사 236건을 기준으로 보면 38.6%가 대응센터를 이용했다.

주 민원 유형은 방문 시 대응방안, 행정처분 대응방안, 통보 대응방안, 사후 대응방안 등이 있었다. 민원 시점은 조사 전 43건(30%), 조사 중 35건(25%), 조사 후 63건(45%) 등으로 분포됐다.