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기획

건강보험심사평가원, 자보심사 심사조정 왜 이렇게 많을까

심평원, 전건심사·짧은 이의신청 기간 이유

2013년 하반기부터 시작된 건강보험심사평가원의 자동차보험심사 수탁사업이 어느덧 5년차를 맞이했다. 심평원의 자동차보험 심사결정 건수는 지난해 기준 1553만건, 총 진료비는 1조 6586억원이었고, 단순청구오류 건수는 46만 8492건에 달했다. 현장에서는 자보심사가 건강보험에 비해 과잉심사·과잉삭감이라는 불만을 쏟아내고 있다. 메디포뉴스는 19일 심평원 서울사무소에서 열린 ‘자동차보험진료수가 의료기관 교육 설명회’를 찾아 그 이유를 알아보고 자동차보험 청구시 주의사항을 설명한다. [편집자 주]


심평원은 자보심사에 유독 심사조정이 많은 이유를 전건심사로 꼽았다.


설명회에서 자동차보험심사센터 자보심사1부 나연심 차장은 “자보심사는 건보와 달리 100% 전건을 심사하다보니 조정액이 상당히 많다”며 “건강보험에서 전산심사만 하는 80%를 심사직원이 심사했을 때 그대로 통과하지는 않을 것”이라고 설명했다.


이어 “특별히 많이 조정하는 것이 아니지만 많이 조정되는 것처럼 느낄 수 있다”고 덧붙였다.


또 다른 이유는 짧은 이의신청 기간이다.


나연심 차장은 “자보는 건강보험과 이의신청 기간도 다르다. 건강보험은 결과 통보일로부터 90일 이내이며 심평원이 60일 이내에 재통보해야 한다”며 “하지만 자보는 25일 이내에 이의제기를 해야하며 심평원이 30일 이내 처리하는 차이가 있다”고 말했다.


또한 “심판청구도 차이가 있다. 건강보험은 복지부의 건강보험분쟁조정위원회에서 하고 이의제기 기간도 90일”이라며 “이에 반해 자보는 분쟁심의위원회가 있지만 심평원이 하는 업무가 아니다. 이의제기도 30일 이내에 해야 한다”고 말했다.


이하는 이날 질의응답을 통해 나온 자동차보험 청구시 주의사항을 정리해 봤다.


Q.자동차보험진료수가 청구시 상해외인 코드를 기재해 청구해야 하나?


교통사고환자는 모든 청구명세서가 상해외인 (상해요인)과 관련되므로, 진료수가 청구명세서에 상해외인(V,W,X,Y)코드는 기재하지 않는다. 다만, 협의진찰 등으로 별도의 명세서 작성시 ‘C'를 기재하고, 타법령 (산재보험, 건강보험 등)으로 입원진료 중 교통사고로 인한 상병에 대한 진료로 별도의 명세서 작성시는 ‘K' 를 기재하며, 주된 사고로 입원(외래)진료 중 다른 사고로 인한 상병에 대한 별도의 명세서 작성시 'U’를 기재한다.


Q.건강보험 청구시 비급여항목에 대한 비용산정 목록표 및 구입내역 목록표 등을 제출하지 않는데, 자동차보험진료수가 청구시는 비급여항목에 대한 구입 내역목록표 등을 제출하는 이유는?


자동차보험진료수가 기준에 따르면 가격이 별도로 정해지지 않은 약제 및 치료재료의 경우는 실구입 가격을, 행위의 경우는 진료에 소요되는 실제비용을 산정토록 돼 있어, 실구입 가격과 치료에 소요된 실제비용의 확인을 위해 진료수가 최초 청구 및 단가(비용)가 변경될 때마다 구입내역목록표 등을 제출한다.


Q.자동차보험진료수가 청구시 상급병실료 청구방법은?


교통사고환자가 실제 사용한 상급병실료에 대해 산정하며, 입원당 약관에 정하는 범위 내에서 기본입원료 외에 상급병실료(기본입원료와의 차액)를 비용산정목록표 제출 후 청구한다.


Q.자동차보험으로 진료 후 청구했는데 보험회사가 변경되는 경우 진료한 의료기관에 대한 치료비는 어느 보험회사에서 지급하나?


보험회사 등은 지불책임이 있는 보험회사가 변경된 경우, 명세서 청구시 지불보증 및 자격점검을 시행한 보험회사에서 의료기관에 지급하고, 해당 보험회사등과 상호 정산한다.


Q.목발이나 보조기 청구방법은?


교통사고 환자에 대한 진료수가의 인정범위는 건강보험 기준으로 하며, 그 외는 별표 1·2, 산업재해보상보험 요양급여 산정기준에 의거한 코드 및 금액으로 청구 가능하다. 목발이나 목뼈보조기 등은 국민건강보험법 시행규칙 별표 7에 따라 수가코드 구분자 ‘1’로 실구입가로 청구 가능하다.


Q.도수치료 산정기준은?


도수치료는 자동차보험진료수가 인정범위로서, 산재 기준을 적용한다. 재활의학과, 정형외과, 신경외과 전문의가 직접 10분 이상 실시한 경우에 주3회 이내 산정하되, 치료기간 중 15회 이내만 산정해야 한다.


Q.증식치료 인정기준은?


재활의학과 전문의 또는 동통재활분야 교육을 이수한 의사가 직접 실시한 경우에 산정가능하며, 사용된 약제 및 유도료는 소정금액에 포함되므로 별도 산정이 불가하다. 관절 및 그 주위부를 1부위(요·천추부위는 1부위)로하며, 동일에 2이상의 부위에 각각 실시한 경우에는 소정금액의 50%를 가산해 산정하되,최대 2부위 이내만 산정 가능하다. 또 사지관절부위, 척추부위 각각은 치료기간 중 6회 이내만 산정 가능하다.


Q.환자납부액(직불진료비)은 어느 경우에 청구하며, 청구방법은?


환자납부액은 교통사고 환자로부터 직접 받은 직불진료비로, 보험회사 등으로부터 환자납부액에 대해서 심평원에 심사청구 할 것을 요청받는 경우에 한해, 진료수가명세서 ‘11항. 환자납부액’란에 세부내역을 기재해 청구한다. 또한, 교통사고 환자의 진료수가를 청구한 이후 환자납부액을 별도로 청구하는 경우에는 추가청구 작성요령에 따라 청구한다.


Q.타 의료기관에 진료의뢰시 청구방법은?


타 의료기관에 진료를 의뢰한 의료기관에서 청구하며, 특정내역기재란에 구분코드(JS 008)를 입력하고, 의뢰받아 진료를 실시한 의료기관기호/진료의뢰일을 기재해 청구한다. 외래진료 중 타 의료기관에 진료 의뢰한 경우에는 의뢰받아 진료를 실시한 의료기관에서도 해당 진료수가를 청구할 수 있다. 이 경우 의뢰받아 진료를 실시한 의료기관의 단가를 적용하며, 진료기관 종별가산율은 진료비총액 산출시 일괄 적용한다.


Q.요양병원 입원인 경우 기왕증인 당뇨 약제의 별도 청구가 가능한지?


당뇨약제는 요양병원 정액수가 외 별도 청구가능한 특정항목(전문의약품)에 해당되지 않는 약제로, 기왕증 유무와 상관없이 정액수가 내에 당뇨약제가 포함돼 있으므로 별도 청구가 불가능하다.


Q.자동차보험에서 추가청구 방법은?


추가청구란 진료수가를 지급받은 명세서 중 진료내역의 일부가 당초 청구시 누락돼 누락된 진료내역만 추가로 청구하는 경우로 추가청구시, 원 청구분과 구분해 원청구시의 접수번호, 명일련 번호를 기재해 청구한다.


Q.환자가 입원 중에 외박하는 경우 청구방법은?


입원중인 환자가 주치의의 허가를 받아 외박시 입원료는 산정가능하나, 연속해 24시간을 초과하는 경우에는 입원료 중 ‘병원관리료’만 산정한다. 이 때 병원관리료 산정방법은 건강보험 입원환자 외박시 병원관리료 산정방법과 동일하다. 또한 입원중인 환자가 무단으로 외출, 외박하는 경우에는 무단 외출, 외박일 이후 입원료를 인정하지 않는다. 입원료 소정점수 100%는 의학관리료 40%, 간호관리료 25%,병원관리료 35%이다.


Q.건강보험 또는 산재 등 타 법령에 의해 입원치료를 받고 있던 환자가 자동차보험으로 입원해 진료하는 경우 입원료는 어떻게 되나?


건강보험(의료급여) 또는 산업재해보험 등 다른 법령에 의해 진료를 받고 있던 환자가 자동차보험으로 진료를 받게 될 경우, 자동차보험 적용일부터 입원시작일로 계산해 입원기간을 산정한다.


Q.늑골골절, 흉골골절 시 초음파 수가 산정방법은?


다발성 골절 진단을 위해 늑골, 늑연골, 흉벽근육 등에 초음파 검사를 시행한 경우에는 나942나 유방·액와부를 제외한 흉부 초음파로 산정하며, 단발 골절시는 나940나 단순초음파(Ⅱ)로 산정한다.