“일차의료 중심 의료제공체계 개편, 당면 핵심 과제”

김 윤, 포괄수가 도입해 보장성·비급여 악순환 끊어야

김 윤 심사평가연구소장이 우리나라의 중요한 보건의료개혁 과제로 강력한 일차 의료에 기반한 의료제공체계 개편과 적정 수가 보장을 꼽았다.

김 윤 연구소장은 건강복지정책연구원이 발간한 ‘의료개혁을 위한 제안(이규식)’에 기고한 토론문을 통해 이 같이 밝혔다.

김 연구소장은 진료비 지불제도와 의료제공체계의 개편이 동전의 양면과 같다고 표현했다.

행위별수가제와 같이 진료비 지불이 개별 서비스 단위로 이뤄지면 의료제공체계는 높은 수준으로 조직화되지 않아도 되지만 인두제와 같이 지불단위가 커지면 의료제공체계는 개인의 건강을 일정기간 책임지고 관리하기 위해 고도로 조직화돼야 한다는 의미다.

김 연구소장은 “일차의료에서 중증 입원진료까지, 급성기 진료에서 요양서비스까지를 폭넓게 제공할 수 있는 능력을 갖춰야 하고 환자에게 필요한 서비스를 적시에 제공할 수 있도록 유기적으로 연계하고 조정할 수 있어야 한다”며 “반대로 혼자서 진료하는 동네 의원을 대상으로 하는 인두제를 도입해서는 성공하기 어렵다”고 말했다.

그는 민간의료기관이 대부분의 의료서비스를 제공하고 있고 만성질환관리와 같은 지역사회서비스가 취약한 우리나라에서는 결국 민간의료기관이 노인과 만성질환자를 위한 서비스를 포괄적이고 유기적으로 제공하도록 해야 한다는 생각이다.

김 연구소장은 “이를 위해 의료제공체계를 개편할 때 반드시 지불제도를 함께 개편해야 한다”며 “물론 장기적으로 보건소와 공공의료기관을 강화하는 것도 대안이 될 수는 있겠지만 단기적으로 현실적인 대안은 아니다”라고 강조했다.

특히 “지불제도와 의료제공체계를 성공적으로 개편해도 병원과 전문의 중심의 의료체계를 유지하는 한 고령화와 만성질환이라는 거대한 환경변화에 효과적으로 대응할 수 없다”며 “고령화와 만성질환이라는 거대한 도전에 효과적으로 응전하기 위해서는 일차 의료와 공중보건을 강화해야 한다”고 강조했다.

그는 일차 의료를 강화하기 위해서는 단기적으로 일차의료서비스에 대한 건강보험급여를 확대해야 한다고 주장했다. 초진환자에 대한 포괄적 평가와 치료계획 수립, 건강관리교육, 환자관리와 같은 일차의료의 핵심적인 서비스는 현재 건강보험의 진찰료만으로는 활성화하기 어렵다고 봤다.

또한 “다른 한편으로는 일차 의료에 대한 교육과 지원, 의료 질 평가, 의료 질 가산과 같은 제도를 통해 일차 의료의 질적 수준을 높여야 한다. 국민이 일차 의료를 신뢰하지 않는 한 일차 의료를 강화할 방법은 사실상 없다”며 “따라서 일차 의료의 질을 높이는 것이 일차 의료를 강화하는 데 있어서 가장 핵심적인 성공요건”이라고 설명했다.

아울러 김 연구소장은 건강보험의 보장성 강화와 적정 수가 보장에 대한 생각을 밝히며 포괄수가 도입 필요성을 강조했다.

그는 “기존 비급여를 항목별로 급여화하는 방식으로는 사실상 보장성을 강화할 수 없다”며 “병의원은 보장성 강화로 비급여에서 얻던 초과수익이 사라지면, 이를 대신할 새로운 비급여를 찾을 수 밖에 없다. 낮은 건강보험 수가로 인한 손실을 비급여 초과수익으로 메꿔왔기 때문”이라고 지적했다.

또한 “건강보험의 보장성 강화와 비급여 풍선효과 사이의 악순환의 고리를 끊기 위한 대안은 기존 비급여 수입까지 모두 포함해서 수가 수준을 새롭게 정한 포괄수가를 도입하는 것”이라며 “신의료기술에 대한 급여를 인정하는 정교한 체계를 만들어서 새로운 비급여가 늘어나는 것을 동시에 막아야 한다”고 주문했다.

이어 “혹자는 특정 비급여 항목을 급여로 전환할 때마다 그로 인한 병의원의 예상 손실만큼 기존 급여 수가를 인상하는 방안을 생각할지도 모른다”며 “하지만 이는 기술적으로 너무 복잡해서 가능하지 않다”고 덧붙였다.

끝으로 김 연구소장은 “겉보기에는 서로 무관한 것처럼 보이는 보건의료개혁 과제들은 사실 밀접하게 맞물려 있다”며 “따라서 개별적인 정책방안이 아니라 이들 과제간의 연결고리를 파악하고 이에 기반한 포괄적인 정책 패키지를 마련해야 성공할 수 있을 것”이라고 당부했다.