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기관/단체

"실손보험비 증가가 과잉진료 때문? NO!"

전의총, 사실 호도한 손보사 및 언론에 책임 물을 것

최근 실손보험비급여 증가가 병원의 과잉진료 때문이라고 언론에 보도된 것과 관련해 전의총이 “사실을 호도한 손해보험업계와 언론의 책임을 엄중히 물을 것”이라고 밝혔다.

지난 12일 각 언론매체는 “실손보험 청구를 위해 이들 손보사에 제출된 병원 치료비를 분석한 결과 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료비가 보험이 적용되는 급여 진료비의 2배에 달하는 것으로 나타났다”고 보도했다.

이러한 원인에 대해서는 “병원들이 환자들에게 고가의 비급여 진료를 부추기고 있기 때문”이라고 밝혔다.

매년 급여 항목이 늘어나는데도 비급여 진료비 비중이 증가하는 이유는 병원의 고가 비급여 진료 및 과잉 치료 때문이라는 내용으로 이는 삼성화재, 현대해상, 동부화재, LIG손해보험 등 4대 손해보험사의 보도자료를 인용한 것이다.

전국의사총연합(이하 전의총)은 이번 언론 보도에 대해 “손해보험업계가 실손보험료율의 대폭적인 인상이 병원의 과잉진료가 원인인 것처럼 호도하여 가입자의 반발을 누그러뜨리려는 불순한 의도를 가진 언론플레이”라고 규정했다.

그 이유에 대해 전의총이 주장한 내용을 살펴보면 다음과 같다.

첫 번째로, 실손보험 청구액 중 비급여 진료 비중이 지난 2011년 1.5배에서 2014년 2배 이상이라는 손해보험업계의 주장은 단순한 숫자장난에 불과하다는 것.

최근 4년간 실손보험 전체 치료비 청구액에서 비급여가 차지하는 비중이 2011년 60.3%로서 급여 진료비 중 환자가 부담하는 비중(39.7%)의 1.5배 수준이었는데 2014년에 는 65.8%(10월까지 기준)를 기록해 급여 진료비 비중(34.2%)의 약 두 배로 증가했다는 게 손해보험업계의 주장이다.

하지만 전의총은 “비급여 진료 비중이 1.5배에서 2배로 증가한 것으로 표현해 폭증한 것처럼 보이나, 실제로는 60.3%에서 65.8%로 단지 5.5%포인트 밖에 증가하지 않았다”고 지적했다.

비급여 진료비 비중의 증가한 것은 실손보험 가입자들이 부담이 적은 급여진료비를 아예 청구하지 않다가 가격 부담이 큰 비급여 진료에 대해서는 반드시 청구하는 경향이 증가함에 따른 것이라는 것.

전의총은 또 “건강보험 보장성 확대계획에 따라 4대 중증질환자의 급여 본인부담금이 대폭 감소해 실손보험 청구액 중 급여 진료비 비중이 낮아지고 비급여 진료비 비중이 높아지는데 상당한 영향을 미쳤을 것”이라고 분석했다.

따라서 지난 4년간 비급여 비중이 5.5%포인트 상승한 것이 병원의 고가 비급여 진료 및 과잉 치료 때문이라는 손보업계와 금융위원회의 주장은 전혀 객관적 근거가 없다는 지적이다.

두 번째로 전의총은 “손해보험사가 밝힌 실손보험손해율은 진정한 손해율이 아니다”라고 상기시켰다.

4개 손보사들에 따르면, 그동안 지급한 실손의료 보험금은 2011년 1조3천억원에서 2014년에는 10월까지만 2조3천억원으로 1조원이 증가했고, 이 기간 이들 보험사가 거둬들인 보험료는 1조1천억원에서 1조7천억원으로 6천억원 늘어났다.

거둬들인 보험료보다 나간 보험금 규모가 더 커지면서 이들 보험사의 손해율도 110%에서 131.6%로 급증했다는 것.

전의총은 “하지만 여기에서 말하는 ‘거뒤들인 보험료’란 가입자의 보험료 납입액이 아니라 가입자가 낸 보험료 중 사업비와 저축보험료를 제외한 위험보험료(보험금 지급이 이루어지는 재원이 되는 보험료)를, 손해율은 위험보험료를 실제 지급된 보험료를 나눈 위험손해율을 의미한다”고 밝혔다.

이 내용을 보면 마치 가입자가 낸 실손보험료보다 손보사가 더 많은 보험금을 지급한 것으로 오해하기 십상이며 따라서 사업비의 비중이 어느 정도이냐에 따라 위험손해율은 과대평가될 수밖에 없다는 것이다.

전의총은 또 “손보사들이 실손보험 사업비 비율을 공개하지 않고 있다는 점이 또 다른 문제”라고 지적하며 “사업비를 포함시킬 경우 손해율은 손보사들이 밝힌 위험손해율보다 훨씬 낮을 것”이라고 밝혔다.

지난 2012년 노회찬 의원은 국정감사에서 관련 자료를 인용하며 “사업비를 포함한 손해율(지급보험금/수입보험료)로 계산시 보험사가 밝힌 위험손해율보다 10.6~27.3%포인트가 낮다”고 지적한 바 있다.

전의총은 실손보험의 손해율이 높다고 해서 이를 곧 보험사가 실손의료보험 상품 판매로 손해를 보고 있다고 단정할 수 없다는 점도 지적했다.

실손의료보험 상품은 여러 가지 특약이 함께 포함돼 있고, 실손특약은 전체 실손의료 보험상품 보험료에서 차지하는 비중이 15% 정도에 불과하기 때문에 실손보험료 손해율이 100%를 넘었다고 하더라도 상품 전체 손해율은 그에 훨씬 미치지 못할 수 있기 때문이다.

전의총은 “결국 손해보험사들이 손해율이 100%가 넘어섰다고 주장하는 것은 자신들이 보험료를 더 많이 올리기 위해 실손보험의 손해율만을 강조한 것”이라며 “금융위원회나 언론 모두 손보사의 꼼수에 보기 좋게 넘어간 것”이라고 강조했다.

손보사들이 이러한 꼼수를 부리는 이유는 무엇일까?

정부의 건강보험 보장성 정책이 확대됨에 따라 손해보험사들의 부담이 줄어들어 가입자의 보험료를 인하해야 하는데도 오히려 인상하려는 손해보험사들의 나쁜 의도에서 비롯됐다는게 전의총의 주장이다.

김용익 새정치민주연합 의원이 건강보험 보장성 확대에 따른 실손보험의 반사이익 금액을 추계한 결과에 따르면, 지난 2013년부터 2017년까지 5년간 건강보험에 투입되는 12조7,960억원 중 민간보험회사가 얻는 반사이익은 총 2조5,379억원에 달했다.

특히 실손의료보험 가입자가 민간보험사에 납부하는 보험료 총액이 연간 4조5,693억원(2013년 4월~2014년 3월)에 달하는 점을 감안하면 “민간보험사는 보장성이 확대됨에 따라 연평균 최대 11.1%의 실손보험료를 인하해야 한다”고 주장한 바 있다.

이 같은 지적에도 불구하고, 부당하게 실손보험료를 대폭 인상하려다 보니 손보사들이 병원의 고가 비급여 진료 및 과잉 치료로 인해 보험료율의 대폭 인상이 불가피한 것처럼 언론플레이를 했다는 것이다.

손보사들은 이것도 모자라 비급여 진료비에 대한 통제기전이 마련되어야 한다는 주장까지 하고 있는 상황. 즉, 비급여 진료비에 대해서도 포괄수가제를 적용해야 하고, 비급여 진료비에 대해서도 심사평가원이 적정성을 심사해야 한다는 것이다.

네 번째로 전의총은 손해보험사들이 비급여 진료비를 보상해주는 실손보험 상품을 판매하면서 의사와 병원에 비급여 가격 등에 대해 아무 것도 물어보지 않았다는 것도 지적했다.

그런데 판매해놓고는 생각보다 이익이 크지 않자 그 책임을 병원에 돌리고 있다는 것.

전의총은 “비급여 진료에 대한 문턱이 낮아져 가입자가 병원을 더 많이 이용해 손해보험사에 더 많은 지급액이 발생했다면 이는 보험사와 가입자간의 문제이지 보험사와 병원간의 문제는 전혀 아니다”라고 상기시켰다.

이어 “의사들은 손해보험사에 실손보험을 판매하라고 강요한 적이 전혀 없고, 비급여 가격에 대해 보험사와 계약을 맺은 적이 전혀 없음을 보험사는 명심해야 한다”고 일침했다.

전의총은 “건강보험 보장성 확대에 따라 엄청난 반사이익을 얻어 실손보험료를 인하해야 하는데도 실손보험청구액이 지난 4년간 5.5% 증가한 것을 병원의 과잉진료로 매도해 오히려 실손보험료 인상을 주장하는 손해보험사들의 행태는 의구심에 치를 떨게 한다”고 강한 분노를 나타냈다.

또한 “사실을 호도한 언론매체들에 대해 정정보도 요청을 할 것이며, 이러한 언론에 떳떳하지 않게 자료를 제공한 손보업체에 대해서도 끝까지 책임을 물을 것”이라고 밝혔다.

금융위원회에 대해서도 “손보업체의 꼼수를 눈감아줬다”며 “이제라도 자동차보험처럼 실손보험사들의 사업비와 전체 수입보험료 중 사업비 비중을 공시하고, 실손특약만의 손해율이 아니라 실손의료보험 상품 자체의 손해율을 공개하도록 의무화해야 할 것”이라고 촉구했다.

전의총은 이번 일을 계기로 “실손보험료율의 대폭 인상의 적절성에 대해서도 조사를 실시할 것을 강력히 요구한다”고 밝혔다.


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